沙玉成　罗永明　李章钧　饶慧蓉　卫兵　朱赤　吴强

　　【编者按】　女性绝育术后盆腔静脉瘀血症是临床常见的问题。对其诊断，国内外学者已进行了大量研究。目前公认的诊断方法是盆腔静脉造影，其主要优点是能够较客观地对血管进行形态和动力学观察，并以此对疾病的程度进行分型，为选择治疗方案提供依据。考虑到基层医疗单位开展盆腔造影可能存在的困难，本文作者对腹腔镜在本症的诊断价值进行了探索，五年中应用腹腔镜对56例病例进行了观察，其中30例同时给予盆腔静脉造影。结果发现，对轻度和重度病例，两种诊断方法的结果相近；但14例腹腔镜诊断为中度的病例，经盆腔静脉造影证实的只有7例。提示，与经典的诊断方法相比，腹腔镜诊断的结果尚存在一定差别，这可能与腹腔镜检查时是以体位改变所观察到的血管形态的变化为依据有关。除诊断之外，作者还对治疗原则提出倾向性建议。现将作者的经验和体会刊出，在得以借鉴的同时，欢迎读者结合自己的经验，就腹腔镜检查对诊断本症的可行性及治疗原则进行更深入的探讨。

　　【摘要】　目的　探讨输卵管绝育术后盆腔静脉瘀血症的临床表现、诊断和治疗方法。方法　应用腹腔镜技术和盆腔静脉造影，联合诊断56例患者，对其术后标本作盆腔瘀血静脉病理形态学观察；治疗以手术为主。结果　腹腔镜诊断符合率为94.6%(53/56)，与盆腔静脉造影比较，对轻度、重度的诊断差异无显著性(P>0.05)。本组病例经治疗后治愈率为60.7%、好转率为16.1%，总有效率为76.8%；其中，手术治疗和保守性治疗的有效率分别为90.1%和18.2%。结论　腹腔镜检查对本病的诊断具有重要价值，联合盆腔静脉造影检查，可作为诊断本病的主要依据。对中、重度患者应以手术治疗为宜。
　　【关键词】　绝育，输卵管　　盆腔瘀血综合征　　腹腔镜检查　　静脉造影术　　外科手术

　　女性绝育术后盆腔静脉瘀血症(pelvic venous congestion)，又称盆腔瘀血综合征(pelvic congestion syndrome, 盆瘀征)，是引起输卵管绝育术后慢性盆腔疼痛的常见原因之一，是计划生育手术中的一种独特并发症^［1］。由于本病的临床表现复杂，缺乏特异性，加之辅助检查方法不多，故而常常被临床医师漏诊或误诊，使相当一部分患者长期得不到明确诊断和治疗。为此，在我科以往临床研究的基础上^［2］，自1990年6月至1995年9月我们共收治56例盆瘀征患者，对其临床诊断、腹腔镜检查与盆腔静脉造影进行比较，并对保守治疗和手术治疗的结果、术后病理学观察等作了分析研究。现报道如下。

资料与方法

　　一、临床资料
　　1.研究对象：自1990年6月至1995年9月，对因绝育术后慢性腹痛来院就诊，由专科门诊接诊疑为盆瘀征者，先做腹腔镜检查，然后再行盆腔静脉造影检查，诊断为盆瘀征的共56例。年龄28～45岁(平均34±5.1岁)，产次2～5次(平均2.7±0.8次)。绝育方法：经腹输卵管结扎50例(其中近端包埋法36例，pomory法14例，手术经过均顺利)，药物粘堵5例，采用银夹1例。绝育术后起病时间平均为1.7±3.7年，病程为5.3±3.8年。并符合以下条件：在输卵管绝育术前身心健康，术后出现慢性盆腔疼痛、低位腰痛、性交痛以及白带和月经经量增多等一系列临床症状。妇科检查无明显阳性体征，先经腹腔镜检查证实有盆腔血液循环障碍表现，除外生殖器官其他器质性病变，经盆腔静脉造影证实，术后病理学检查也证实盆腔瘀血静脉有形态学改变。
　　2.症状和体征：根据患者主诉，本组病例的主要症状依次为：下腹部一侧或两侧坠痛(100.0%)，其中有75.0%的患者下腹痛有劳累、行走或站立过久及行经期加重；下腰疼痛(71.4%)；白带增多(53.6%)；痛经(42.9%)；性交痛(30.4%)；月经经量增多(28.6%)等。根据患者入院后妇科检查发现，宫颈有不同程度的发紫占26.8%；宫体正常大小或略增大但呈后位的占55.4%；一侧或双侧附件区有增厚占46.4%，并有触痛的占33.9%。
　　二、方法
　　1.腹腔镜检查：按常规操作进行，当腹腔镜插入腹腔后，首先注视盆腔静脉有无显露、曲张或怒张呈瘤样改变，如有上述改变，仔细观察其发生部位及范围，然后缓慢摇动检查床形成臀高头低位60度，同时，拨动举宫器使子宫呈前屈位，观察此过程中及其以后静脉显露的消失，并计算消失的时间。当恢复平卧位后和停止拨动举宫器，瘀血静脉又复出现。有时需反复摇动检查床及改变子宫位置观察盆腔静脉血管的表现。根据直视下盆腔静脉形态改变和随体位及子宫位置改变后盆腔静脉显露消失时间，拟订盆瘀征腹腔镜诊断标准，分轻度、中度及重度3个类型：(1)轻度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉显露，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位过程中，显露的静脉消失。(2)中度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜和漏斗韧带内静脉曲张呈蚯蚓样，伴有阔韧带基底部静脉显露，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后，10～20秒内曲张的静脉消失。(3)重度：平卧位一侧或双侧输卵管系膜及漏斗韧带内静脉怒张呈瘤样改变，阔韧带基底部、子宫旁等处静脉曲张，当改变成头低臀高60度和拨动举宫器使子宫呈前屈位后，怒张的静脉逐渐消失在20秒以上，但仍清晰见到曲张的静脉。
　　2.盆腔静脉造影：参照EI-Minawi等^［3］和王振海等^［4］提出的X线诊断标准，主要根据盆腔静脉血液动力学和形态学的改变，造影剂廓清时间的长短，异常侧枝循环的出现，作为诊断盆瘀征的分类标准。(1)正常：造影剂注入后，子宫肌层的静脉似网状结构阴影，使子宫轮廓阴影显示清楚，卵巢静脉、子宫静脉粗细均匀，管壁没有扩张扭曲，20秒内静脉内造影剂全部廓清，见图1。(2)轻度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，廓清时间为20～40秒，见图2。(3)中度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，阴部内静脉曲张或呈瘤样改变，廓清时间为40～60秒，见图3。(4)重度：子宫静脉、卵巢静脉增粗迂曲，阴部内静脉曲张或呈瘤样改变，异常侧枝循环形成和(或)髂内静脉等显影，廓清时间在60秒以上，见图4。
　　3.治疗：分两组进行。(1)药物治疗，共11例，主要是轻、中度患者，年龄<40岁。用复方丹参注射液，按王振海等^［5］介绍的方法进行治疗。(2)手术治疗，共45例，适用于中度保守治疗无效及年龄≥40岁的中、重度患者。术式：一侧或双侧输卵管及其系膜内血管切除2例，子宫次全切除加一侧附件切除7例，全子宫切除4例，子宫全切除加一侧附件切除(卵巢动脉静脉高位结扎)及对侧附件移位30例，双侧圆韧带悬吊术2例。手术标本均送病理学检查。
　　4.随访：本组病例治疗后均由专人进行随访(来院复查和发函当地计划生育部门进行侧访)。随访率为100%，随访时间为1～4年。
　　三、统计学方法
　　年龄、胎次、起病时间和病程统计采用±s，显著性检验采用u检验，其余用构成比。

结果

　　一、腹腔镜与盆腔静脉造影检查的结果
　　腹腔镜检查结果：轻度24例，占42.9%；中度20例，占35.7%；重度9例，占16.1%。另外3例腹腔镜检查见盆腔脏器正常，未见血管形态改变，但因临床症状明显而行盆腔静脉造影，其结果均为中度盆腔静脉瘀血。分析这3例腹腔镜漏诊，原因在于开始经验不足或观察不够仔细。
　　盆腔静脉造影结果：本组中有32例做了盆腔静脉造影。2例失败；30例造影成功，其中正常2例，占6.7%；轻度10例，占33.3%；中度7例，占23.3%；重度11例，占36.7%。中、重度占2/3。
　　盆腔静脉造影与腹腔镜检查结果比较见表1，2。56例腹腔镜检查结果与30例盆腔静脉造影结果比较显示，两者仅对轻度盆腔静脉瘀血的诊断有显著性差异(P<0.01)，而对中、重度的诊断无显著性差异(P>0.05)。而对同一患者采用两种不同的检查方法，只对中度盆瘀征的诊断有区别(P<0.05)，而对轻、重度的诊断无区别(P>0.05)。这至少说明，腹腔镜检查对重度盆腔静脉瘀血的诊断正确性与盆腔静脉造影的诊断正确性相同。　　

　　二、病理检查结果
　　所有手术切除标本均送病理学检查。光镜下均可见不同程度的瘀血，中、小静脉及毛细血管扩张，腔内充满大量红细胞。输卵管固有膜、肌层、浆膜及其系膜内均可见瘀血，其中以肌层、浆膜及接近输卵管系膜处最为显著。卵巢静脉瘀血以髓质及卵巢门处较为明显。子宫肌层未见明显瘀血，但其浆膜及宫旁静脉轻度扩张、充血。瘀血主要见于中、小静脉。瘀血的静脉血管迂曲，管壁呈不规则增厚，严重病例血管高度扩张使管壁变薄。Verhoeff弹力纤维染色及Masson三色染色后发现，血管壁平滑肌、弹力纤维及胶原纤维的变化，可因病程长短、瘀血程度不等而有不同。病程较短、瘀血程度较轻者，则血管平滑肌及弹力纤维增生；相反，则血管平滑肌萎缩，弹力纤维断裂，纤维母细胞及胶原纤维增生。血管病变部位有瘀血性水肿、渗出性出血及炎细胞浸润等改变。
　　三、治疗结果
　　治愈34例，占60.7%；好转9例，占16.1%；未愈13例，占23.2%。治疗方法与疗效关系见表3。本组病例经治疗后总有效率为76.8%(43/56)，其中手术治疗和保守治疗的有效率分别为90.1%(41/46)和18.2%(2/11)。

图1　子宫肌层内静脉似网状结构，子宫轮廓清晰，子宫和卵巢静脉粗细均匀。　　图2　右侧子宫静脉增粗迂曲，左侧子宫静脉及双侧卵巢静脉显示正常。　　图3　双侧子宫静脉及卵巢静脉增粗、迂曲，以左侧为著。右侧宫旁静脉瘤形成。　　图4　双侧子宫静脉扩张扭曲，右侧呈瘤样扩张，髂内、阴部内及骶前等静脉均显示并形成侧枝循环。

参考文献

　1　张瑜，蔡光宗，梁荷英.输卵管结扎术后盆腔静脉瘀血综合征病理形态观察.生殖与避孕，1993，13：189-193.
　2　沙玉成，罗永明，虞积恂，等.腹腔镜术对女性绝育术后慢性腹痛的临床研究.生殖与避孕，1993，13：291-296.
　3　EI-Minawi MF, Masshor N, Read MS. Pelvic venous changes after tubal sterilization. J Repro Medicine, 1983, 28:641-649.
　4　王振海，葛杏林，吕大劳.输卵管结扎术后盆腔静脉瘀血征.中华妇产科杂志，1986，21：235-237.
　5　王振海，吴瑞芳.绝育术后盆腔静脉瘀血症临床研究.实用妇产科杂志，1993，9：101-102.
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　8　黄宗诚，谷柯.必须重视盆腔瘀血综合征的诊、治、防.现代妇产科进展，1994，3：301-306.
　9　蔡光宗.输卵管结扎术后盆腔静脉瘀血综合征.生殖与避孕，1985，5：21-23.

(收稿：1997-10-28　　修回：1998-05-30)