朱青　刘俊霞　刁英　谭晓珊　郑文兰　胡雪梅　李东林

　　【摘要】　目的　探讨卵泡发育不良(FM)的表现及其结局。方法　对296例不孕患者中的FM患者80例(FM组)及20例正常排卵者(对照组)进行连续宫颈评分、B超监测卵泡发育、放射免疫法测定血雌二醇(E₂)值等检查，并行腹腔镜和子宫内膜活体组织检查。结果　(1)在不孕妇女中FM发生率为27.0%；(2)FM组宫颈评分最高分为7.3±1.8分(±s，下同)，对照组为13.2±1.8分；月经中期血E₂水平，FM组为300±100 pmol/L，对照组为900±400 pmol/L，两组比较，差异有显著性(P<0.01)；(3) B超检查显示，FM组卵泡模糊，常为多个小卵泡；(4)腹腔镜检查FM组约2/3以上病例卵巢上可见黄体，但无排卵裂孔，约1/3病例无黄体；(5)FM组子宫内膜呈分泌改变者占56.7%，呈增生期改变者占33.3%左右。结论　(1)FM是不孕的一个重要原因；(2)FM结局有二，一为卵泡闭锁，另一为未成熟卵泡黄素化。
　　【关键词】　囊状滤泡　　不育，女(雌)性　　卵泡闭锁

　　在对不孕患者监测排卵中发现，有些患者在整个卵泡期内宫颈粘液绐终无典型羊齿状结晶出现，宫颈评分一直处于低值，B超检查显示卵泡数多而体积小，始终不能达到成熟卵泡标准^［1～3］。且此类情况在不同周期中反复出现，似提示此种发育不良卵泡与不孕症有一定相关性。为此，我们对此类患者进行了较系统的观察。

资料与方法

　　一、研究对象
　　自1995年1月至1997年6月来我院妇科不孕症专科门诊就诊患者中，监测排卵资料完整者296例，共监测701个周期，均为自然周期。其中，原发不孕151例，继发不孕145例。年龄在22～40岁间，平均年龄27.5岁。不孕时间2～11年。
　　296例中，卵泡发育不良(follicular maldevelopment, FM)80例，为FM组。于178例符合正常排卵者中，随机抽取20例(20个周期)为对照组。
　　二、监测及检查项目
　　1.宫颈评分：连续观察，于月经第7、8天起，每1～2天1次，采用Insler评分法^［3］，加1项宫颈粘液透明度，共5项，每项0～3分，共15分。
　　2.经腹B超检查：与宫颈评分同时进行，由专机专人操作，观察卵泡发育情况。
　　3.血雌二醇(E₂)值测定：采用放射免疫(放免)法，于宫颈评分最高、卵泡最大时(或月经中期)清晨抽肘静脉血，离心后取上清液分装，-20℃以下保存，分批进行放免法测定E₂值。
　　4.腹腔镜检查：随机对自愿行腹腔镜检查的37例患者，根据宫颈评分和B超监测，于排卵或黄素化后2～4日进行。观察卵巢上有无黄体(或血体)及排卵裂孔。
　　5.子宫内膜组织学检查：月经来潮12小时内行诊断性刮宫，进行内膜组织学检查。
　　三、判断标准
　　1.正常排卵：正常排卵周期符合以下情况，(1)月经周期28～35天；(2)B超监测显示卵泡呈现生长发育，最大卵泡直径达18～25 mm，并有排卵征象^［1，2］；(3)宫颈评分在月经中期≥10分，之后骤然下降，以低分值持续至月经来潮；(4)月经首日子宫内膜组织学呈分泌期改变。
　　2.卵泡发育不良：(1)B超监测显示，卵泡虽生长发育，但最大直径<14 mm，且边界模糊、透亮度差，无成熟卵泡特征^［2，3］；(2)宫颈评分最高分值≤9分。
　　四、统计学方法
　　采用直线相关分析。

结果

　　一、卵泡发育不良的发生率及监测概况
　　296例不孕患者，共监测701个周期，符合FM标准者80例，发生率为27.0%。80例FM病例均行多个周期监测，共监测231个周期，有51例重复出现FM周期，重复出现率为63.6%。其中193个为FM周期，38个为非FM周期。此38个周期中正常排卵周期11个(29.0%)，黄体化不破裂卵泡6个，卵泡闭锁8个，小卵泡排卵10个，黄体功能不全3个。
　　二、宫颈评分
　　FM组：卵泡期宫颈评分上升缓慢，最高评分<9分，平均为7.3±1.8分(±s，下同)。对照组：宫颈评分上升有规律性^［2］，最高评分>10分，多数为12～14分，平均为13.2±1.8分。两组比较，差异有显著性(P<0.01)。
　　三、B超监测
　　FM组：多见有2个以上卵泡，边界模糊，透亮度差，无成熟卵泡特征或生长无规律，时隐时现。对照组：卵泡生长有规律性，呈现成熟卵泡特征后骤然消失或缩小，常伴子宫直肠陷凹积液^［1，2］。
　　四、月经中期E₂浓度的比较
　　FM组中有39例于月经中期抽血测定E₂，结果在150～440 pmol/L之间，平均为300±100 pmol/L。对照组20例测定E₂，结果在460～1 350 pmol/L之间，平均为900±400 pmol/L。两组比较，差异有非常显著性(P<0.001)。结果表明，FM组月经中期E₂水平明显低于正常排卵者，E₂水平与宫颈评分呈正相关(P<0.05)。
　　五、腹腔镜检查结果
　　FM组有37例行腹腔镜检查，其中4例因盆腔粘连未能看到卵巢全貌，余33例卵巢表面可见黄体者23例(均无排卵裂孔)，占69.7%，卵巢表面未见到黄体者10例，占30.3%。对照组20例腹腔镜检查，观察到卵巢全貌者18例，均于卵巢表面见到黄体及排卵裂孔。
　　六、子宫内膜组织学检查
　　FM组子宫内膜呈分泌期改变者约占2/3，但多呈分泌不良；呈增生期改变者约占1/3(33.3%)。见附表。

讨论

　　一、卵泡发育不良的发生情况
　　卵泡发育不良是指在卵泡晚期，卵泡生长始终不能达到成熟卵泡大小，且功能差，分泌雌激素不足，临床检查宫颈评分不能达到应有高值(>10分)。本组监测发现，此种情况在不孕妇女中甚为多见，发生率可达27.0%，而且在同一患者不同周期反复出现，重复率达63.8%，即使在其非FM周期亦多有不同程度的异常情况。这种发现提示，FM可能是导致不孕的一个重要原因。Ritchie^［4］也曾报道，不孕症中因卵泡发育异常及排卵障碍引起的约占15%～25%，与本组资料相近。
　　二、卵泡发育不良的结局
　　本组33例FM者的腹腔镜检查结果显示，有23例卵巢表面有黄体，但均未见到排卵裂孔。其月经期首日子宫内膜活检有2/3左右呈分泌期改变，但大部呈分泌不良状。另10例卵巢表面未见黄体，其内膜未呈增生期改变，表明无孕激素作用，提示卵泡发育至不同阶段即行闭锁。这些资料表明，FM可有两种结局，即一为卵泡闭锁(约占1/3)；另一为发育不良，未成熟卵泡黄素化形成黄体(约占2/3)。
　　三、未成熟卵泡黄素化综合征
　　过去认为，黄体是由发育成熟的卵泡排卵后，残留在卵巢内的颗粒细胞黄素化所形成。以后发现一些发育正常的成熟卵泡，可以不破裂而原位黄素化，称为黄素化不破裂卵泡综合征(LUFS)^［5，6］。此发现使对黄体的形成有了新的认识。本组资料似进一步说明，发育不良、未成熟的卵泡亦可黄素化而形成黄体，并分泌孕激素，使性激素效应器官发生相应改变，而给人以排卵的假象。1983年Delafontaine等^［7］曾报道与此相类似的情况，并将其命名为多个未成熟卵泡黄素化综合征(MILFS)。因此，临床上不能单独从孕激素依赖试验阳性、子宫内膜有分泌期改变等作为有排卵的依据。
　　综合本组资料我们认为，在不孕妇女中FM的发生率较高，远较LUFS为多见，是不孕的一个重要原因，应在今后临床工作中给予相当的重视。

参考文献

　1　Queenan JT, O'Brien GD, Bains LM,et al. Ultrasound scanning of ovaries ot detect ovulation in women. Fertil Steril, 1980, 34:99-105.
　2　O'herlihy C, De Crespigny LC, Lopata A, et al. Preovulatory follicular size: a comparison of ultrasound and laparoscopic measurements. Fertil Steril, 1980, 34:24-26.
　3　朱青，郑碧珍，郑文兰，等.超声监测不孕妇女卵泡发育、排卵及黄体形成.中华妇产科杂志，1988， 23：69-71.
　4　Ritchie WG. Ultrasound in the evaluation of normal and induced ovulation. Fertil Steril, 1985, 43:167-181.
　5　Jewelewioz R. Management of infertility resulting from anovulation. Am J Obstet Gynecol, 1975, 122:909-920.
　6　朱青，刘俊霞，郑碧珍，等.黄体化不破裂卵泡综合征.中华妇产科杂志，1989， 24：22-25.
　7　Delafontaine D, Crenter J. Unexplained infertility: a new syndrome: multiple immature luteinized follicle (MILF) syndrome. Acta Eur Fertil, 1983, 14:285-286.

(收稿：1997-11-24　　修回：1998-06-30)