临床I期子宫内膜癌大网膜切除、腹膜活检和阑尾切除的意义

张慧敏 [1]译   檀振波 [2]校

摘要 本研究目的是探讨子宫内膜癌手术外科是否需要常规包括大网膜切除、阑尾切除和腹膜活检。对97例明确诊断的临床I期子宫内膜癌病例有关资料进行复习，观察大网膜、腹膜和阑尾转移与盆腔和腹主动脉淋巴结情况、肌层浸润深度、病理分级以及组织学类型之间的关系。采用卡方（X²）检验进行统计学分析。

97例子宫内膜癌6例（6%）发生大网膜转移，其中4例为镜下转移，大网膜转移率与病理分级之间有明显关系（p<0.01），大网膜转移病例发生深肌层浸润明显多见。55例阑尾标本中1例（2%）发现转移。深肌层浸润与病理分级3级的病例，即使剖腹探查为I期，也有发生大网膜转移的可能，所以，应将大网膜切除作为外科分期的一部分。除此以外，只有肉眼存在可疑病变时，才需施行大网膜切除、阑尾切除和腹膜活检。

关键词 阑尾切除，子宫内膜癌，大网膜切除术。

子宫外浸润是子宫内膜癌的一个重要预后因素。常见的浸润部位为盆腔和腹主动脉旁淋巴结、附件、腹膜表面及大网膜，因此子宫内膜癌外科分期应常规包括腹腔内各脏器的检查、腹腔冲洗液细胞学检查、可疑部位活检、全子宫切除、双侧输卵管—卵巢切除、盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样。已经有报道证实肉眼局限于子宫的内膜癌可以发生大网膜、腹膜表面和阑尾的隐匿性转移。但是，是否需要常规行腹膜活检和阑尾切除目前还有争论。我们对临床早期子宫内膜癌合并大网膜切除、阑尾切除和腹膜活检的病例进行复习，旨在评价其对外科分期的意义。

病例和方法

对1992年至1999年间我单位诊断的97例临床I期子宫内膜癌病例进行复习。手术步骤包括腹腔脏器探查、腹腔冲洗液细胞学检查、全子宫切除、双侧输卵管—卵巢切除、大网膜切除、盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样活检、结肠下大网膜切除。55例行阑尾切除术（8例已行阑尾切除）。28例可疑腹膜转移的病例分别于可疑部位和非可疑部位行腹膜活检。观察大网膜、腹膜和阑尾转移与盆腔和腹主动脉淋巴结状况、肌层浸润深度、病理分级以及组织学类型之间的关系。采用X²检验进行统计学分析。

结果

97例平均年龄58岁，50岁以上占78%。病理类型以内膜样腺癌为主，占79%（见表1）。20例（21%）病变浸润超出子宫以外，主要表现为腹腔冲洗液阳性（11%）、盆腔淋巴结转移（11%）和附件受侵（9%）（见表2）。6例（6%）发生大网膜转移，其中4例为镜下转移。此6例中，组织学类型4例为内膜样腺癌，2例透明细胞癌；病理分级2例为G2，4例为G3，大网膜转移与肿瘤分级之间有密切关系（p<0.01）。附件受侵、腹腔冲洗液阳性和盆腔淋巴结阳性病例大网膜转移率分别为33%（3/9）、36%（4/11）和30%（3/10）。6例大网膜转移病例中4例肌层浸润>50%，显示大网膜转移病例合并深肌层浸润比例明显为高（p<0.01）。

97例中20例（21%）伴有深肌层浸润，深肌层浸润病例大网膜、附件、腹主动脉旁及盆腔淋巴结转移率分别为20%（4/20）、30%（6/20）和25%（5/20）。

28例行腹膜活检，2例（7%）有腹膜转移，此2例均取自病变可疑部位。非可疑部位活检无1例呈阳性结果。55例行阑尾切除术，1例（2%）有癌转移，此例为肉眼转移，并同时伴有子宫外其它部位转移。

讨论

通过对临床I期病例的回顾性分析，显示内膜癌临床分期和外科分期的结果存在一定差异。我们发现22%（22/97）临床I期病例有子宫外转移，主要表现形式为腹腔冲洗液细胞学阳性、盆腔淋巴结转移、附件受侵及大网膜转移。

大网膜是卵巢癌最重要的转移部位，临床早期病例大网膜隐匿性转移率为7%，因此早期卵巢癌常规要求大网膜切除术。我们发现临床I期内膜癌大网膜转移率为6%，与早期卵巢癌相近。而伴有深肌层浸润和附件受侵的病例大网膜转移率明显升高，分别为20%和33%。但是，早期内膜癌大网膜切除术的作用尚不清楚。据报道，IV期内膜癌大网膜转移和腹膜种植率分别为83%和72%。这些结果提示，子宫内膜癌尤其是病变扩散到子宫外的病例，可能会发生与卵巢癌相似的腹腔内播散。

文献报道，临床分期为I期的内膜癌病例大约25%与手术分期结果不符。因此，FIGO建议早期子宫内膜癌病例采用手术分期。最近的一项研究表明，采用手术和放射治疗的早期子宫内膜癌最常见的复发部位是腹膜，这显然是由于术中病变遗漏而未能作到根治性治疗。

Larson等研究显示内膜癌子宫外转移与深肌层浸润和肿瘤分化程度之间存在密切关系。Burke等认为深肌层浸润是子宫外转移和复发的危险因素。GOG报道621例I期内膜癌治疗结果，在G3级病例发现了与上述相似的结果。本文结果显示深肌层浸润（20）、G3（18）、深肌层浸润合并G3（11）病例的大网膜转移率分别为20%、22%、27%。术中探查诊断为I期的87例中4例（4.6%）发生大网膜转移。这一结果表明，即使术中探查为临床I期病例，也应该考虑行大网膜切除术，特别是对于G3和有深肌层浸润的病例。术前采用阴道超声或MRI可以检查子宫肌层浸润深度，准确性为75%~90%；刮取子宫内膜可以确定病变分化程度；术中冰冻切片检查可以确定分化程度和肌层浸润深度。

内膜癌的组织学类型是重要的预后因素，浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、未分化癌和鳞癌预后差。本文中5例透明细胞癌有3例发生盆腔淋巴结转移，2例发生大网膜转移，提示该类型病例应常规行大网膜切除术。

腹腔冲洗液阳性可能对内膜癌的预后也有一定影响，因此FIGO将其作为一项分期指标。Creasman报道95%腹腔冲洗液阳性病例发生腹腔内其它部位转移。本文中11例冲洗液阳性，除1例外均有子宫外转移，转移率为90%（10/11）。Kadar等的认为只有同时存在其它部位子宫外转移时，腹腔冲洗液阳性才是内膜癌的不良预后因素。

Chen等报道84例I期内膜癌手术治疗结果，7例（8.3%）发生大网膜转移，其中5例为镜下转移。研究结果显示大网膜转移、附件和腹膜受侵、病理分级高及腹膜后淋巴结转移彼此间具有密切关系。此结果与我们的研究结果相似。Chen还报道浆液性乳头状癌有较高的大网膜转移率。但本文7例浆液性乳头状癌无1例发生大网膜转移。

我们是在发现1例阑尾肉眼转移后开始常规行阑尾切除术，但是其它54例切除的阑尾标本均无转移。提示子宫内膜癌病例术中应常规进行阑尾探查，如果肉眼正常，则无需切除阑尾。

我们对28例进行腹膜活检，共获得252个活检标本，其中7个活检标本（3%）发现转移，均取自2例病人的可疑病变部位，非可疑部位活检均未发现癌转移。

总之，深肌层浸润、肿瘤分级为3级的内膜癌病例，即使剖腹探查为I期，也有较高的大网膜转移率。因此，应将大网膜切除作为外科分期的一部分。除此之外，只有肉眼存在可疑病变时，才需施行大网膜切除术、阑尾切除术和腹膜活检。