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本课程为凌斌教授在第十九届北京.国际宫腹腔镜及微创手术研讨会上所做的关于《实践妇科微创手术中的微创理念》的专题讲座，经本人授权，提供给广大医师分享。本课程可在线观看，不可下载。
一、 谢谢夏老师给我这个机会跟大家一起在这个平台上交流思想，现在都19届了，多么不容易，如果是一个女孩子，也长成了亭亭玉立的大姑娘了，是一个男孩也一个阳刚的帅小伙了，我们这一代医生，包括我本人在内，工作20多年了，在多少年之前就来参加这个会，来学习，培养我们，让我们一起成长，按照夏老师的要求，我选了一个题目，这个题目是我今天做的一个课件，变通一下，和讲义上的不一样。我想利用四个手术阐述一个微创理念，这四个手术是这几个题目。
二、 这是白求恩他们的时代所做的手术，这个是我，我们赶上了非常好的时代，我们用这种方式做手术，这个手术创面非常大，它的好处已经显而易见了，不需要我们做更多的阐述。
三、 但是这只是一个技术，微创技术和微创理念是不同的两个概念，甚至说是两个领域。我举了这么一个例子，传统开腹施行的子宫肌瘤手术，就是白求恩那个时代，开腹的子宫肌瘤手术对子宫来说就是微创，子宫留下来了。今天我们用腹腔镜技术，虽然可以将子宫和肌瘤一块全部的切除，但是对子宫来说就是一个巨创，不啻为一个灭顶之灾，技术和理念不一样。
四、 腹腔镜所解决的问题，拓宽了我们的手术视野，使我们的手臂得到了延伸，在这里我要特别想说的，我们一定要搞清楚微创。我们通过微创的路径，通过腹壁上的小孔，我们做的是微创的事情，前面丁教授也说了，我们操作不好，微创可能变成重创、巨创，这是被动的。现在我们更加主动的是通过这么一个小孔，我们主动做的是巨创的事情，它本身不是一个微创的手术，我们用腹腔镜所主动做的巨创的一个手术，宫颈广泛手术不是一个微创手术吗？我们在这个小孔里面大有作为，我们做了过去开腹手术所做的那些巨创的手术，我们今天依然在做，腹腔镜下微创手术准确的定义应该是微创路径的手术。
五、 我们看手术，什么是手术？我是这么想的，手术是医生人为所造成的创伤，然后是患者自然愈合“创伤”的过程。甚至要求我们要最大程度的消除病变组织，最小程度的损伤正常组织，这也就是微创的需要、微创的理念。
六、 这是一个例子，这是一个年轻有生育要求的病人，宫颈鳞癌早期，我们传统的治疗就选择了广泛的全子宫切除。
七、 我们回顾一下历史，宫颈癌手术的里程碑，这个年代经腹手术有三个里程碑，它有它的道理，经阴道手术，这三个里程碑有它的道理，进入腹腔镜年代，到了94年的Dargent术式，作为一个里程碑的手术，也非常有它的道理。
八、 道理在哪里呢？宫颈癌就一定要把子宫广泛切除吗？我们回顾一下其他的，肝癌，肝癌可以做规则或不规则的肝切除，不是全肝切掉，因为肝重要，不能全切，肺也是，做肺叶切除，肺重要、也不能全切，胃癌做大部切除，不是全胃切除，乳腺癌做保乳手术。整个外科学、肿瘤学在往这方面发展，我们妇产科医生依然非常有气魄，我们做的是广泛的全子宫切除。同样是恶性肿瘤，目前妇科切除的似乎更为彻底，因为我们往往觉得子宫可有可无。我们自己的理念没有变，我们不管是开腹手术也好，阴式手术也好，还是腔镜手术也好，我们把它全切了，我们没有贯彻微创理念，我们只是用一个微创的技术做了一个创伤仍然很大的手术。
九、 子宫可不可以分而治之。前面介绍的保留宫颈的子宫的次全切除，是我们非常熟悉的，也是我们会接受的，所以说宫体和宫颈可以分而治之。我们积累了经验，比如熟悉的次全子宫切除，就是切除患病的宫体，保留了宫颈。但是值得我们思考的是什么呢？如果反过来，我们切除患病的宫颈，而保留了正常的宫体，我们所受的教育，我们中国人就不敢去大胆的设想，而Dargent他敢这么设想，也这么去做了，结果才能有这个里程碑的手术。
十、 这是子宫，这就是宫颈周围环，骶韧带、主韧带围绕着它，它非常重要，宫体的部位切起来比较容易，把它切掉，把它留下来，大家能接受，反过来，把它切掉就困难了，有韧带，输尿管在边上走，把宫体留下来，就是这么一个简单的概念。有什么不可以的呢？当然可以，现在看来技术上没有问题。
十一、 我们做了这方面的尝试，这个录像就少放一点。（放录像）这个是腹腔镜下的淋巴清扫。我们是沿着髂外动脉，把腹膜切开，圆韧带和骨盆漏斗韧带不动它，把这个淋巴清扫掉，这个没有问题。因为要做宫颈的切除，宫体保留下来之后，我们还要想她要生育，要确保子宫的血管不受损伤，那么把子宫动脉游离出来，这是我们早几年做的，把子宫上行支、下行支、输尿管游离出来，把下行支切断把上行支保留下来，他们有的开腹做的是切断再吻合起来，我觉得完全没有必要，这个早期还在腔镜下给切断了，实际上从现在看来，做到这一步把它拉下去从下面做就非常简单了。这是子宫动脉的处理，这是膀胱侧窝的处理。膀胱反折腹膜不打开，把膀胱推下去，完全可以。可以做到这一步。然后把膀胱侧窝分开，把主韧带分离出来，推输尿管推膀胱都没有问题。
十二、 可以经过阴道做一部分，也可以经过腹腔镜做一部分，那我们看看腹腔镜的手术的优势在哪里，它可以看得清，摸不到，腹腔镜做盆清，游离子宫动脉、输尿管、切除主韧带、膀胱宫骶韧带、下推膀胱非常容易，不困难，那么经阴道就是要环形切开阴道、袖套缝合、处理骶韧带。
十三、 从下面做，把宫颈切掉，我们看手术做完之后是什么情况。手术做完之后前面腹膜是完整的，后面是完整的，把后面切开了，主韧带从上面断，骶韧带从下面处理，把宫颈切掉了，把宫体留下来了。就是这么一个术式，有不同的做法。
十四、 把宫体留下来有什么好处呢？我们希望她怀孕，希望她妊娠，但是依然有很大一部分病人没有怀孕，这个手术就受到了质疑。我写了这一段话，Dargent开创的保留宫体的手术宫颈广泛切除术至今仍然不乏难以生育者，从而受到了质疑，其实评价该手术的临床医学价值，远远不是这单一的一项指标，诚然子宫的内分泌作用，以及对一个年轻女性定期的月经来潮，可能会让肿瘤患者继续生活在希望和尊严之中，我们要让病人活的有尊严，这也是我们的职责。
十五、 现在关键的问题是它的复发率和存活率有没有变化，这个是我们要非常关注的。
十六、 做这个手术简单提一下，术中的快速病理了解宫颈切缘有没有癌灶浸润是目前唯一的必须的有价值的检查措施。上个星期我做一个手术，千辛万苦做完，病理报告出来以后，宫颈切缘有转移，没有办法，只好把宫颈再切掉。
十七、 这样回过头来看，宫颈广泛切除术它的适应症是不是可以拓宽呢？原来是2公分，现在是4公分，渴望生育的年轻女性，如果在20岁、30岁，完成生育以后可不可以呢？如果宫体没有转移，我想当然也是可以的，这是将来的一个方向。
十八、 这是宫颈广泛切除，简单说一下，再一个就是18岁有子宫没有阴道的病人。我们把腹膜打开，这是宫体，这是很多年前做的一个手术，是一个非常好的手术。没有宫颈，我们从下面看，她没有阴道，这是阴道的一个腔穴，把子宫切掉非常容易，她才18岁，我们从下面看看，她有宫腔，宫腔镜下看，她还有子宫内膜，怎么处理这个病人？切子宫非常容易，建阴道，用什么建阴道呢？腹膜现在看来不行，只好取乙状结肠，我们用乙状结肠来代阴道，我们取了12公分的肠子，现在看来长了一些，操作技巧都不是很难，这是一个吻合器，把它切开、断开，这边我们用扎脐带的线把它扎起来也行，是一个办法，把它切开，把它吻合起来，然后把肠管缝到宫体上面去，肠管做阴道，子宫体保留下来，宫腔里放了个导尿管，阴道就重建了，子宫也留下来了。这是阴道，这是子宫，我们用微创的方法保留的是子宫。
十九、 这是郎老师教导我们的，做完这个手术就很得意了，这个手术我都能做，得气了还没有，得道成仙就更远了。三得，道从何来？要思考，要感悟，要修炼，要大胆的探索。
二十、 我还写了这样一句话，我们干任何事情都要有激情，手术者的激情，这话是十年前写的。掌握了腹腔镜之后，便萌生了一种欲望和激情，总是惦记着着用腹腔镜治疗更多的妇科疾病，什么都想做，夏老师带着我们更有激情，一办就办了20届了，我们还有这么大的激情去办，总是梦想着用腹腔镜代替所有的开腹手术，这个技术越熟练，这种也就越强烈，火热的激情成了我们事业发展的动力。
二十一、 第三个病人阴道癌。当掌握了这些技术之后，我碰到了阴道癌病人，他说阴道癌可不可以用腹腔镜做手术？可不可以手术当中重建阴道？
二十二、 这就是一个假设，实际上就是临床研究了。所谓的临床研究就是要提出一个前所未有的假设，别人都做过了，我们后面只是模仿，那不叫研究，然后去验证它，获得可信的研究成果，获得大家的公认，这就是临床研究。
二十三、 那我们设想，阴道癌可不可以这么做，微创的方法保留她的性生活功能，她的手术一共要面临广泛子宫切除，没有问题了，盆清没有问题了，手术当中乙状结肠重建阴道没问题了，阴道切除不难，腹腔镜下能切，下面也能切，从道理上是说的过去了，我们做了这么多手术，我记得做第三例的时候向郎老师汇报，郎老师说投出去吧，我们第四例的时候投出去的，非常有意思，给我们登了，这是随访的结果情况。
二十四、 我们要善于思考，要不断的总结，对别人的工作我们提出自己的见解，对自己的工作要善于思考，理性质疑，不是横挑鼻子竖挑眼，错在什么地方？所以老话说“吾日三省吾身”。我对很多说“三省吾身”哪三省？不是早中晚各反省一次，“与人谋而不忠乎”今天到夏老师这讲课，我要好好讲，为夏老师做事。“与人交而不信乎”与人交往你是不是有诚信，还有一个“传不习乎”，你传授知识的时候，是不是自己去实践了去思考了，我们很多人传授的东西自己都没实践过，那可不行。
二十五、 反思的时候就感觉到不对，我每次做乙状结肠代阴道的时候总感觉风险非常大，心里不踏实。
二十六、 乙状结肠没毛病你把它给切了，是微创吗？显然不是，我错了，重新设计，用腹膜代阴道行不行？宫颈癌有几个转移到腹膜的？没有，很少，阴道癌当然也是这样，腹膜是好的。其他所有的方式都不变，把腹膜留下来，这是我们做的第一例，我想多留点腹膜，把前面的腹膜设计的时候尽量都给它留下来，贴在圆韧带根部，把腹膜留一点是好的，因为做腹膜代阴道的时候，总觉得腹膜不够用，但是做这个手术以后，感觉到腹膜非常的充裕，这么好的资源我们没利用，给浪费掉了，非常的可惜，把腹膜留下来，我们做一个袖套状的，筒状的，把它缝起来，远端近端对合好，这是广泛切除淋巴清扫之后，阴道也切掉了，用这个腹膜，就用这个阔韧带前叶这个腹膜，折过来，腹膜就有了。下面6点12点对合好，从里面再看，塞着纱布把它缝起来，这样阴道就有了，我们又做了不少例，觉得蛮好的。
二十七、 所以从一个巨创、微创向无创的时代发展，要有一个过程。这是一句老话，说“上兵伐谋”，最好的办法是用谋略，差一点的办法才用外交手段，我们现在和日本都用外交手段，谋略不行就外交，再其次就是用兵，实在不行就派兵去打，“攻城之法为不得已”，手术乃医者无能之法，我们没本事只好给他开刀，我也不得已，“故可无不可有，可小不可大”，这是一个人文的需求，也应该这么去做，不要老想着去切开这里，切开那里。
二十八、 这是最后一个病例，这是一个子宫脱垂，我跟郎老师也汇报过这个病例，盆底疾病前面大夫也讲了这么多手术技巧，讲了这么多方法，处在一个“百花争艳、百家争鸣”的时期，在这个时期，为什么不可以有自己的声音呢？我们自己是不是也可以开一朵小花，哪怕是狗尾巴花呢？不要老跟着别人后面走，我是这么想的，这个病人是70多岁的老太太，子宫也掉下来了，肠子也掉下来了，你说怎么办？子宫你能给她切掉，那肠子怎么切掉呢？不行吧，我看了以后就特别兴奋，很有挑战性，现在老太太就特别感激我，说他两个儿子不孝顺，我孝顺。
二十九、 我们要感谢脱垂的子宫，它掉下来了，让我们不断的学习怎么去做阴式，怎么切除，长本事了以后就说不掉下来也能切，从小切到大都能切，我们要感谢他，但是对于子宫脱垂的经阴道的全子宫切除，我个人认为这是一个非常愚蠢的做法，她没病我们切了这么多子宫，现在比较风靡的是Total Prolift，还有其他的一些悬吊的方法，专家已经介绍了很多了，全盆底重建，我觉得这是一个非常巧妙的设计，盆底就像一个菜篮子，菜篮子底掉了之后，什么东西不下掉呢？最后用这个网片重建了菜篮子的底，把它兜起来了，效果应该不错。但是想想看，人肉里面长了这么多网片确实也不太舒服，在座的可能没有尝试过，自己盆底放这么多东西也挺难过的，而且阴道里面长满了疤痕，疤痕下面还有网片，还有性生活，可能会有影响，一旦侵蚀之后出现了这些问题，还不太好办，我看过普外科做，网片可不好取了。
三十、 我就想到一个哲理故事，叫专治驼背，把背给踩直了，死活就不管了，咱不能干这种事，我们要思考，要改进，要正确的评价它。
三十一、 触目惊心的画面，叫盲穿。我们做肿瘤知道，盆底有一些血管不是你想象那样，穿上去以后挺麻烦。这样也不大好收摊了，最好别碰上。
三十二、 还要“五日三省吾身”，作为一个科学工作者，我觉得非常重要的是，我前面说了理性质疑，错在何处？这里一定要独立思考，这一点非常重要，我记得读研究生的时候，老师就跟我说看看它有什么不足的地方，所以我以前看了文章看了郎老师写的东西都觉得太正确了，就按照这个来，后来跟了夏老师读书以后，以后就形成这样一个习惯，看什么东西都要找它不顺眼的地方，所以现在是一个很痛苦的思维模式，看什么都顺眼就很快活。
三十三、 对它这种手术设计，我是这么评价的，设计非常的巧妙，疗效也非常的确切，当然也有失败的，但是它不足的地方有没有道理，它是盲目穿刺，藏有隐患，盲目穿不如看着穿，再一个费用高，几万块钱费用不能低，异物也多，容易腐蚀，另外我还觉得子宫很冤，像窦娥一样，把它给切了，阴道里面有这么多网片是有影响的。
三十四、 这是奥斯勒说的一句话“行医是一种以科学为技术的艺术，是一种使命，而非一种交易”。深刻的体会他说的这句话，觉得非常的有道理，我们所从事的是一门艺术，我们有一种使命，不要受其他东西的干预。我补充一句话“行医是表达怜惜生命的真诚，不是对大家的阿谀奉承。”不是谁说的谁做的，我就跟着后面做，不是这么回事，也不是对病家虚假肤浅的微笑，我一直不主张搞微笑服务，我们又不是卖笑的，我们真诚服务就行了。
三十五、 我们不能墨守成规，墨守成规是学术发展的天敌，要敢于创新。
三十六、 做了好多工作以后，向江森老师汇报的时候，他说了几句话，老爷子今年90多岁了，非常值得我们敬重的老人家，他也表扬我，也批评我，他说很多事情是水到渠成，要循序渐进，非常有道理，他说你不要炫耀技术，做削足适履的事情，为了表现你的腹腔镜做的好，什么你都干，不要做削足适履的事情，他说我这句话是在新加坡会上说的，现在说给你听，我觉得这两句话都有道理，当时读书想做手术的时候，他是这样批评我的，他说，手术操作就如同鞋匠在大街上修补鞋子，而且是一只破鞋子，你们需要的是思想。当时不理解，现在自己带研究生了就觉得思想太重要了，我理解了就说熟练的手术技巧是一个外科医生必须的，你如果笨手笨脚的不要当外科医生，但你更需要的是思想、是理念、是智慧，这一点就更为重要。
三十七、 回过头来看，子宫该切除吗？关键的问题是子宫切除的理由是来自于治疗疾病的需要还是来自于手术设计的需要？如果子宫本无疾病，而为了适合某种手术方式的要求从而不得不或者可能切除了无病的子宫，那就是典型的削足适履滥杀无辜。我们这个手术方案设计上就有问题。
三十八、 看子宫脱垂应该怎么治疗，我说一个谋略，恢复它的解剖位置是应该的，恢复它的生理功能也是我们需要做的，再一个尽可能小的损伤和尽可能少的异物，我想这四条放在哪里都站得住脚，是不会错的。
三十九、 但是我们依然有很多争议，有不同的观点，包括盆底发病的学说，甚至盆底的解剖都不大清楚，过去还挺清楚的，现在却不明白了，觉得挺复杂的挺深奥的，不大明白。我们都是读书人，不为良相、则为良医，良相和良医有相同的地方也有不同的地方，不同在哪里呢？政治家往往把一个简单的问题复杂化，你搞不明白，房子这么贵，很简单，地卖贵了，非要绕到我们老百姓买不起，科学家把一个复杂的问题简单化了，宫颈癌查了这么多年，病因是什么？HPV病毒感染，这就是我们追求的不一样的地方。
四十、 子宫脱垂的原因复杂吗？我个人认为不复杂，当然我的学术浅薄，可能很多东西都没懂，我觉得人过去的是爬着走的，站起来之后子宫就往下掉，谁牵着它呢？这边上有主韧带、骶韧带，现在出了问题之后，它就会往下掉，你把它的通路给封起来，它不就掉不下来了吗？这是一个非常好的术式，封起来就不掉了？是不是这个道理？但是你不能把这都封起来了，这不是办法。
四十一、 这是我的感悟，人站起来了，子宫也站起来了。人类站立起来，确实更能展示女性乳房的美丽，我们成人了，但也暴露了宫颈周围环椎间盘的脆弱，如此明确的原因，不是选择错误治疗方法的理由。什么方法？就是爬着走。椎间盘突出躺在床上就不疼，爬着走也许不疼，站起来就疼，但不能爬着走，我们必须坚持两条腿走路，这是建六的一句话，盆底结构是如此奇妙，我在后面也用了一句话，“耐人寻味的是剖宫产造成的子宫与腹壁的意外粘连，竟然也是预防子宫脱垂的有效方法。”干了20多年了，子宫粘在腹壁上的就没见哪个掉下来过，就是这么简单。
四十二、 那就给我启发，怎么让子宫到腹壁上去呢？我们用个吊带，通过腹膜外，通过腹腔镜下做这个手术行不行呢？
四十三、 这是缝了一个线进来，往腹壁上固定的，这是大家非常熟悉的，膀胱、子宫、膀胱子宫反折腹膜，这是宫颈，这里打开没什么风险，边上子宫血管，输尿管在边上，这是我们非常熟悉的地方，我把这里暴露开，腹膜打开，这个网片是修缮器的网片，我们切成1.5公分宽，把它缝在宫颈的部位，我们做了一百例了，掉下来几个。早期缝的不好，用缝血管的线细了，后来我们改为用缝韧带的线，以后又掉了两个，还是这个有问题，没有改进，我把这个步骤从阴道做，现在做的感觉好，想怎么缝就怎么缝，腹腔镜下缝的深度宽度不是技术好的人都能够做到的。镜下看，从腹膜外穿刺进去，腹膜是半透明的，我们从这里穿过去，这里是髂外动静脉的位置，这里当心一下，别出问题，别把静脉搞破了，然后从这里穿过来，镜下看到的话心里总是踏实一些。我们看到这个圆韧带实际上没起到多大作用，主骶韧带失去了功能，腹壁前方又没有什么韧带，上帝造人造的非常巧妙，它的前面没有，这样就能拎过来，腹壁上面给固定一下，把这里缝起来，腹膜简单的缝起来，如果从下面做的话这里都可以不打开，这样就更省事，很多医生更喜欢从下面做，上面把网片粘上去就行了。前面又多了一个我们人造的韧带，把它拎起来，如果这里不脱落，想掉也掉不下去。
四十四、 讲过几次课，很多人不知道腹壁怎么固定。早期我们用这个线，现在我们用的是外科缝合的线，缝进来，往外缝不好缝，缝进来，再把它拎出去，就这样连肌肉、腹膜、筋膜都固定了，针是这样出来的，它还会长上去的。网片拎出来之后缝一下。这样固定在腹壁上。往骶前我们也缝过，往腹壁上我们也缝过，我个人认为缝到前面比较好，缝到骶前它是实性的、固定的，它不像腹壁上有柔韧性，可上可下，但是这个力量不要拉的太紧，早期我们总怕它掉下来，拉的很紧，她有牵拉感。这是不好用客观指标描述的，凭经验和感觉。
四十五、 手术是有魅力的，我写了这句话，学郎老师。不仅盆腔内坚固的韧带是子宫攀附的高枝，我们现在温柔的腹壁也能为落难的子宫撑起一片蓝天，子宫落难了，不要做落井下石的事情，我们可以把它拎起来。神奇的上帝没有料到聪慧的人类不愿意祖祖辈辈的爬行，竟然忘记在女人的子宫和腹壁间淡淡的描绘一笔，而我们可以弥补上帝的疏漏，这是当一个外科医生是多么自豪的事。
四十六、 手术方式是有生命的，我们自己的眼光来评价它，新的术式出来以后不要人云亦云，怎么去判断它呢？我列的指标不一定全，夏老师郎老师有意见可以再指出来，第一它的效果要确切，效果不确切不行，和药物是一样的，这个安全性高，不要老出并发症。易于操作、创伤小、异物少，维持生理功能，这就是它几个重要的要素，可以再完善，但是我们现在很难做到这一点，我们中国不出大家，我找了这么个原因，我们16年的教育依然在培养乖巧顺从和盲目的跟从。我们在政治思想永远都要保持一致，在学术思想总可以让我们的思绪飞扬开吧。不要限制我们的学术思想，其实面对繁杂的社会和浮躁的学术，我们更需要静下来，理智的去思考。
四十七、 这是对手术的感悟，手术是一种临床医疗行为的具体实践，需要洞悉人体的解剖结构，需要掌握操作技巧，需要团队的默契配合。很多单位喜欢一个人操作，助手没事干，让人家干一点活吧，在座的很多是大家了，培养培养他们吧。外科医师热爱手术，因为手术可以手到病除，可以妙手回春，可以天衣无缝，可以弥补上帝的疏漏。因此手术让我们充满了自豪和成就感，所以我们热爱手术，科学完美的手术应当是科学精神与人文精神指导下优美的艺术，科学精神和人文精神，好多学术会议更多强调的是科学精神，而忽视了人文精神，优秀的外科医师不是头脑简单的操作工，唯知操作与技巧的手术是雕虫小技，显然我们的手术需要智慧。
四十八、 这是我的学生在爱琴海边拍的。谢谢大家！