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  这个观点我曾在半个月前盆底会的预备会议上讲过，今天组委会亲点我在这个会上重讲这个题目，所以今天台下几位熟悉的同仁只能再听一遍了，非常对不住大家。在盆底重建手术中使用或不使用Mesh（我们特指人工合成的聚丙烯），我的观点是首选非Mesh手术，即不使用聚丙烯网片手术。

  这节课内容一是分析非Mesh手术与Mesh手术所有的RCT结果以及我们怎么来看待这个结果。然后我要讲一下非Mesh手术，在有适应证的病例上我方的观点是首选非Mesh手术。

  那么我们拿RCT研究的一个例子来说明多年来RCT研究的结果。这是一个比较有代表性的文章，目的是对Mesh植入和常规手术对复发性POP的有效和安全性进行比较。这里选194例复发性II期及以上POP随机分2组，Mesh或常规术式。评价两组解剖学失败（POP II及以上），主观改善生活质量和不良事件。94例是常规术式，93例是Mesh术式，随访12个月，随访率是98%。结果是常规术式解剖学失败率是45.2%，Mesh术式解剖学失败率是9.6%(P<0.01)。每组患者在脱出物减轻和膀胱过度活动症状均有改善，主观改善常规组是80%，Mesh术式组是81%。得出的结论是：术后12个月，解剖学失败率Mesh术式少于常规术式，症状减轻和生活质量改善这方面2组相同。昨天Hell教授也举了很多类似的这样的文章，这样的文章的大概的中心意思是：Mesh组术后解剖学成功率是非常高，但是病人术后生活质量提高和症状改善的情况Mesh术式和常规术式两组是没有差异的。这是一个基本结果。大家可以去搜To Mesh or not to Mesh? 2009年、2010年、2011年三篇文章的结果大致是：一，基本上我们还没有循证医学的依据，二，我们现在有很多RCT的结果。

  RCT研究基本结果是：1，人工合成不可吸收补片成品修补能够对阴道壁提供更好的解剖学支持。2，但是不论是用人工合成不可吸收补片或是自身组织修补手术，所有病人对脱垂手术后的结局都有较高的满意度。3，自体组织修补术后的再手术率接近10%而不是30%。这不是推翻了乌森最经典的结论，这个结论是说：如果一个人的期望寿命值是80岁的话，在一生中有11%要经历脱垂或者是尿失禁的手术，在这些经历手术的病例中，有29%多（近30%）的病人要经历再次手术，即初次手术失败要再次手术。但是再次手术的人其实并不包括全部手术失败的，因为手术失败后有人采取保守措施，正是基于这篇文章，所以大家认为这个复发率是相当高的。那么现在，经过随机对照研究认为常规术式自体组织修补术后再手术率接近10%而不是30%。4，置入合成补片手术有下降趋势，补片修补术后复发及相关并发症的再手术率也是10%。这里的数字是所有的RCT研究综合起来，这个编辑写的这些结论。最近的一篇To Mesh or not to Mesh?（2011）认为Mesh手术其实是专家的一个观点，并非经循证医学论证的结论。没有一个指南明确地指出，什么样的病人就必须首选Mesh手术。我们来看一下怎么样分析RCT结果。

  首先从数量和质量上来看。2009年的这篇文献指出，从2005年开始使用经阴道的网片手术（TVM）来做，至2009年全世界使用120,000，仅有4000例被报道，仅占3%的使用网片的病例被写成文章报道出来。复习了1997-2010年期间，41个符合RCT s的文献。作者把RCT列了25个项目，把文献与这25个项目进行对照，结果发现，POP的RCT s几乎没有，许多方面质量不满意。作者把时间分为前8年和后5年，而且后5年内质量并没有改进。这其实是非常苛刻的，我们知道做POP其实很难做到RCT。

  从第二个方面分析一下RCT的结果，就是看一下患者术后满意度和评价是相同的。已有的RVT研究结果提示：Mesh解剖学恢复优于非Mesh手术，但对病人问卷调查结果显示，两种术式术后主观症状改善均有90%以上的满意度，两者并无差异。我想起当初网片进入我们国家时，我们也在想，我们为什么要去做这个网片，是不是我们原来的手术效果就是不好。当时我们把我们前5年的病人召集回来，收集到74个病例，这些病人我们都从主观客观上使用POP-QII期及以上视为脱垂客观复发来做标准。结果我们发现，病人的主观治愈为94.5%，就是主观没有症状。但是我们使用这个分期界定，客观上治愈率为61.6%。我跟学生说怎么差这么大，她说，所有的文献报的都是差这么大。但是我们没有意识到，确实病人主观没有意见，但是客观上前壁膨出的还是多，就是说，以解剖学的标准来说是复发了，但是病人并没有不满意，因为她的症状还是有改善的。还有一个就是，我们大夫非要把解剖上做得多么多么正常，其实有一个调查，是说病人最关心什么。

  有这样一个调查，病人POP术前的害怕与期望，调查了大约100多个病例，大约有86%的病人术前回答了问卷调查。其实病人最害怕的问题，第一就是新发症状，就是De novo symptoms 有63%的病人害怕术后又新出现其他的问题。害怕脱垂复发POP recurrence的是34%，害怕手术并发症 surgical complications的是29%。那么病人最期望的是什么呢，期望的就是症状缓解，占96%，期望改善生活方式改善体力活动的是30%，能够改善性生活的是18%。就是说病人并不是把她的解剖学正常作为第一位的。

  那么我们就来看看我们的客观治愈标准是不是合适。现在大家都以1996年的POP-Q作为标准，这个标准认为0度是正常的，I度认为还是可以的，II度以及上即诊为脱垂。有30%的无症状的正常妇女依据II度以及上即为脱垂是要诊断为脱垂或者术后复发的。就像我们刚才说的，我们的主观治愈率虽然高，但客观治愈率是低的。2011年国际上的妇科及泌尿杂志上认为，更好的脱垂定义是：阴道的POP-Q的任一点达到处女膜或之下，这个时候是包括了部分的II度，和所有的 III度和 IV度。只有这些患者是有和脱垂相关的症状，就是必须要去手术去解决它。如果手术使阴道位于处女膜之上的话，那么大多数妇女没有脱垂相关症状。II期我们讲是-1和+1，大多数妇女是-1的时候没有症状，-1的时候我们已经诊断她们为脱垂复发了。所以这篇文章说了，我们旧的盆腔脏器脱垂的定义是不合理的，解剖治愈标准过高导致临床研究发现非补片手术的术后复发率是高的。

  那么我们也要来看一下，首选是不是使用Mesh？以英国为例，医生对全部的经阴道的补片手术都要做到这样一个程序：首先要报告医院行政领导，保证患者理解应用补片的长期转归和并发症的不确定性。向患者提供清楚书写的资料，审查所有放置补片患者的结局。这是一个原则，一个系统。我们现在并没有，很多情况下是我们大夫来决定这个病人你用这个或者不用这个，用完以后我们的随访追踪可能也不是特别的完善。

  我们来看一下英国近5年盆底手术术式的变化。因为这个是2010年的文献，所以大致是2005、2006年至今的一个变化。首先来看最常见的阴道前壁脱垂，首选的手术方式是阴道前壁的修补术。在5年前，阴道前壁修补术是77%，现在是71%。如果是首次手术就选择移植物加筋膜折叠这种手术方式呢，在5年前是10%，在现在是11%。所以这个变化其实并不是太大。但是它的变化在哪呢，过去是24%使用人工合成的，现在是52%使用人工合成的。过去是生物的多，现在是生物的少。昨天的普外科的生物补片治疗疝的手术做得非常好，因为人工合成的网片有些人是禁忌，所以就使用生物合成的网片。但必须非常忠实于解决问题，这个人手术是做完了，但是术后这个漏口是会膨出的，但是这个膨出不太影响病人的生活质量，他并没有说我这样做手术就百分之百成功。那么大家都知道，人工合成的网片有侵蚀、疼痛、皱缩之类的问题，所以大家认为生物合成的补片是更好的。我们研究生也在做这样一个题目，就是把自体的和异体的皮片（就是生物合成补片）放在兔子的膀胱阴道间隙，所有的厂家都会告诉你，当把补片置入体内会有新生的血管长在补片里头，然后就会有新生的成纤维细胞，会有新生的纤维组织长在里头。但是其实我们的实验结果是同种异体的组织，放在兔子的膀胱阴道间隙3个月以后就完全降解了，就没有了。异种异体的补片3个月以后虽然还存在，但是已经被降解了一部分。而且根本没有任何的血管没有任何的新生组织长在这个皮片里头，它只是作为一个异物放在那个地方。因为养兔子很贵，每天都要花钱的，我们最长是养到三个月。国外有人养到一年多，就他那个是最长的，最终还是降解的。所以用这个网片最终效果是不好的。为什么一开始用这个，也是有一定的临床上的问题的。所以你必须跟病人介绍清楚，我用这个有这样的好处，用那个有那样的不好处。所以只要是做手术，用昨天Hell教授的一句话说，是“利弊共存”的，你必须要把利弊跟病人交代清楚。那么复发的术式选择，这个是有意义的。现在用移植物，就是用网片的要比原来有明显的增加，而且同样是使用人工合成的网片是增多的。

  英国对于子宫和阴道壁脱垂的基本上还都是传统术式。后壁脱垂也是，后壁脱垂首次手术基本上也还都是传统术式，占大多数，用移植物的也是增加的不是特别多。所以根据这个趋势，可以看出人家比我们要保守的多，并不是说是网片一下就铺开了，大家都去使用。

  那么我们来说说网片的并发症，也就是我们为什么不首选它。跟人出生就有五官一样，（并发症是）和网片的出现与生俱来的。因为有并发症，IUGA已经专门为它制订了一个琳琅满目的非常繁杂的分级，发表在今年第一期的国际泌尿妇科杂志上，我印象中还没有被翻译成中文版。补片侵蚀率也就是Mesh exposure率在0%~25%。昨天Hell教授举得加拿大的疝补片的例子，好像那个医院每年做近千例的补片修补，但是他的网片的侵蚀率依然是14%，所以说不是你做的多将来慢慢就会没有了，不是的。那么通常这个网片的侵蚀是发生在第一年，通常是前六个月或者是到4年。同样性交痛比例达到38%，还有新发的疼痛可以有3%~10%。但是但现在我们还不能确定谁会发生这样的高危因素，（可以指导）我们不去给她使用。

  无意中找到这样一篇文章，就是之前曾做过经腹的阴道骶骨固定术，分别用type I型和type III型补片，这2个病例有肠癌，在经腹阴道骶骨固定术后4、5年，网片的附近有癌灶，或者说癌灶的旁边有网片。但是呢，这篇文章并没有说这个癌是因为这个网片引起的，因为这个网片使用的时间还是有限的，但是网片的使用过程中还有我们未能看到的长期的并发症。

  这是美国的FDA在2008年的一个“安全警示通告”，在过去的3年FDA接到超过1000例来自9个外科网片制造厂的投诉，认为它（网片）有这样这样的问题（术中肠道穿孔，膀胱和血管穿孔，术后侵蚀，感染，疼痛，泌尿系统问题，复发，不适，性交困难，降低病人生活质量）这是我们已经知道的了。

  这就要求我们针对某个特定的患者的病情衡量网片使用的利弊。如果不使用网片，这个手术能不能成功？如果使用网片，医生对这种植入有没有一定的经验？有没有其他经历这类手术患者的经验？还有就是你能不能处理可能发生的并发症？还有就是你要知道这个患者的手术期望值。如果你不了解这个病人的期望值，如果有个病人我就是不愿意复发，我能够耐受这个网片可能出现的问题，那么你能够跟她协商的上（进行Mesh手术）。如果有的人根本就不允许出现（并发症），一旦出现就根本不接受的话，那你就不要去惹这个麻烦。那么术后，如果是她没有纠正，这样不是百分之百的（已说明纠正不是百分之百的，病人可以理解）。如果是这些问题发生了，病人要了解都会有什么事情出现。

  这是2011年7月份的，Hell给我们提供的一个数据。我们都在密切的关注着，其实美国好像也在研究这个问题。那么刚才是讲2008年之前的3年，2008年到2011年有2874例mesh相关并发症被知道，SUI手术是1500多，POP是1300多。在2008年那个调查中是1000例。那么除强调之前的问题外，FDA告知不论医生还是患者均可直接经ON-LINE或E-MAIL或者FAX向FDA报告任何由网片引起的不适。所以说，网片的益处仍待定。他们是直接把他的在线地址，E-MAIL和传真号码公布于众的，就是你有这样的问题可以去报告。培训会上一位老师说过，美国专门有律师在下午几点到几点的财经会上做广告：只要你做了Mesh手术，尽管没有症状你也可能会有问题，我可以帮助你打赢这个官司。所以现在，作为大夫这种危机意识应该是有的。

  所以现在用补片，不是光是我们自己要知道，我们要我们做手术的对象，就是我们的病人了解这样的问题：有的时候我也无能为力，就是你必须要知道，我做不到这样一个平衡点，我现在没有找到这个平衡点。就是说非补片术后复发率，不管是10%还是30%，总归是有的，所以呢，你要不能接受复发你就使用补片，使用补片大多数病人的健康恢复是非常好的，但是它是有一定风险的，而且我们在会上讲，现在强生的II代补片并没有出来。强生的II代补片就是一部分是可吸收的一部分是不可吸收的，这样的话在阴道扩展性会好。网片的侵蚀会怎么样，目前没有一个正式的报道，后来我们就问专家，强生II代补片怎么样，她说并没有改变，她说（优点）就那么一说，但是我们现在并没有一个实际的文献能够找到。

  那么我们怎么找到Mesh的风险呢，这也是今年的发表在OPY上的一篇文献《网片侵蚀、疼痛、性交痛的风险》。大概是这样的，一个是吸烟，一个是放置全的网片（total mesh for exposure）还有一个是跟医生的经验非常有关系的。医生的经验，每十年的差别导致的发生风险概率差别都是有差异的。

  所以依据以上分析呢，我们认为首选非Mesh手术，首选非Mesh手术的理由就是：如果选择合适的适应症的患者，用非Mesh手术同样有好的效果，尤其是对阴道顶的脱垂。以POP-Q II为复发，非Mesh手术解剖学治愈率低于Mesh手术，但患者的满意度是相同的，并且惧怕新发症状程度高。还有就是无使用Mesh手术相关的近、远期并发症。还有就是我们要尊重我们的病人，我们重要的是患者的选择，患者安全其实我们医生才能安全。

  那么我们的观点和任务是什么呢？就是有合适适应症的我们还是首选非Mesh手术，我们要认识到哪些病人存在补片并发症的风险因素并且避免使用补片。而且呢，其实也不是绝对的，我们还有一个任务就是要甄别那些病人有自体组织修复术复发的高风险，要引导她们，让她们自己选择我要求做Mesh手术，就像前壁脱垂的手术，如果不用补片我也不太有能力初次手术把它解决了。就目前的术式选择，还限于专家的观点，并非是统一的循证观点，所以我们在坐的都有这样一个义务，我们要真实地报道我们所做的无论是哪一个术式的真实结局。无论是好的还是不好的，我们都让大家有一个客观地认识，以利于今后的选择和患者的治疗。

  这个病例子宫没有脱垂，只是宫颈延长。我也不知道能不能诊断子宫脱垂。把这个宫颈延长的这一部分切掉她就能好了。尤其是对年轻的病人，如果是没有宫颈延长，我们可以做一个骶韧带的高位悬吊或者是骶前固定，因为骶前固定还是一个脱垂的金标准术式。

  那么重度的阴道前壁的膨出和子宫脱垂，我的个人观点是，如果是50多岁到70多岁的，我觉得还是建议病人选择补片。一般对70或者75岁以上的老年人，已经没有了或者今后没有性生活要求了，而且病人一定是自愿选择的，这种病人就是可以做阴道封闭术。一位专家讲，一对60多岁的夫妇两个坐在面前向医生讲，他们无论是生理上还是心理上已经没有经阴道性交的需要了，请医生做阴道封闭术，这时候医生做这个手术还是有些不人道的，毕竟你不是70多岁，是只有60多岁我就给你进行阴道封闭术了。这时候无奈就给患者做了Mesh手术，上帝保佑这个手术没有事，要不然患者说了，我首选封闭你给我做了个这个。后壁膨出，不是说绝对不能放（补片），但是要慎重选择。因为放了Mesh，我们统计是后壁的并发症明显多于前壁。昨天Hell教授也说过，后壁（放补片）会有多年以后到肠子里头，那么处理起来就会非常麻烦。这也是给大家提的一个建议吧，我们看像这个病人子宫已经完全脱垂到会阴外面，这是我们自己的病人，刚才那个是宫颈延长，但是怎么区分宫颈延长和子宫脱垂我也没有完全弄明白。

  个体、多样化的治疗是我们今后应该提倡的，患盆腔脏器脱垂的人群和临床表现是复杂多样的，所以要有针对个体的复杂多样化的治疗方案。根据医、患条件，选择安全有效、少有后顾之忧的术式，所以我们讲，如果是非Mesh手术能够解决问题，还是要首选非Mesh手术。好，谢谢大家。