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2011年11月25日 深圳 第六届产科危急重症救治学术研讨会
尊敬的大会主席、各位同道，大家下午好。我先问大家一个问题，你们这儿ICP发病率高吗？你们治过ICP吗？……没有？一个、两个、三个，完了，我今天讲的课肯定是倒数最后一名，不精彩。为什么呢，因为你们这儿发病太少了，发病太少了兴趣也就没了。但是这个题目是我们段院长给我的命题作文，我想改也改不了，本来我很想讲产后出血，很想讲凶险性前置胎盘的处理。但是还是要谢谢大会主席给我这个机会，不然我没机会站在这里给大家讲。
ICP在你们这里比较少见，但是在我们成都、重庆，包括华中、湖南、湖北、浙江，是发病率很高的。这个病非常的奇怪，当四川人或者重庆人到北京去了以后，她怀小孩就不发病了。所以在北京几乎没见过ICP，我知道北京发病率非常非常低，刚才我就是很想直接了解一下这个情况。因为发病率低，我们过去对ICP诊断治疗不是很规范，所以我们产科学组制订了一个指南，那么我们今天就跟大家谈一谈这个指南。这个指南是花了大量的功夫，但是现在我们回过头来看，这个指南仍有大量的值得我们探讨和商榷的地方。（有关ICP诊疗的）指南在北欧、新西兰、澳大利亚、英国都有，最新的指南，一个是我们国内的今年（2011年）5月份在中华妇产科杂志上发表的，一个是最新的英国皇家指南，今年4月份发表的。这是两个指南。
今天上午时间比较充裕，我们就就这几个临床上比较困扰大家的问题进行讨论。第一个就是命名的问题，第二个是我们现在诊断是不是很规范的问题。第三点，现在的（产前）监护有用吗？第四点，我们应该什么时候，用什么方式中止妊娠？这是大家临床上碰到比较多的。
首先来看命名。这个命名的话，以前有很多的说法，包括我们以前起的，妊娠期黄疸，妊娠期复发性黄疸，妊娠期良性胆汁淤积，以及现在英国皇家妇产科学会还称为产科胆汁淤积。还有妊娠合并肝内胆汁淤积症。但是我们国内的命名呢，是根据国内外大量文献，以及这个疾病本身的病理生理过程，所以我们的中文名就用，妊娠期肝内胆汁淤积症。这是我们大家比较共识的，所以我们也不用英国的产科胆汁淤积，也不说妊娠合并肝内胆汁淤积，直接定义为妊娠期肝内胆汁淤积症。这个名字现在大多数人比较认可。就像看我们原来的先兆子痫，后来我们段院长和孔院长经过反复讨论，认为应该叫子痫前期，我就觉得叫子痫前期就比先兆子痫好，子痫就是抽了又抽了又抽了，但是实际上她离这种状态还有很长的一段时间，对不对？所以我们认为（ICP的）中文名怎么翻译还是值得商榷的。
第二点，就是我们对这个疾病在筛查、确诊和分度上，我们看国内国外有哪些不同点。我们提倡怎么做，我们提倡的方法和我们的指南也许还有不同的方法。下面我具体给大家谈一谈。
我们看一下我们国内的指南，就孕期筛查它是怎么写的。有无瘙痒，有（瘙痒病人）的需测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸。发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素升高者，需测定甘胆酸或总胆汁酸水平。有ICP的高危因素者，怀孕28周时需测定血中的甘胆酸，测定结果正常的3到4周需重复测量。对于一般的孕妇，32到34周常规测定血甘胆酸或总胆酸。这是我们的指南，实际上真的做的这么好吗？包括我们是高发区，我还没做的这么好。我首先考虑的是有没有瘙痒，有瘙痒我就给她测，没有瘙痒的话这些我就给她免掉了。但让这是在ICP高发区。ICP高发区我刚才讲了，成都、重庆、浙江、江西、湖南都是属于ICP高发区。这些高发区我们觉得有筛查的必要，但是在筛查的时候大家注意，不是让你光查血的甘胆酸和总胆酸。一定建议你同时筛查总的胆汁酸和肝功，这是我的建议。我的建议不一定正确，等一会我们看一下英国皇家妇产科学会的建议。那么大家会问，要我们测的血的甘胆酸，这个数值稳定吗？我们查阅了大量的文献，现在全球所有的国家都没有查甘胆酸。为什么呢？因为甘胆酸测定大部分是用的放射免疫，并且药号不稳定，不信的话你找个病人今天明天后天连续几天查，查出来都是不一样的值。那么既然它是一个特异性差，敏感性强的指标，我们拿来做筛查或者说做诊断，是不是涉及到“过度筛查”的问题？所以全国都用甘胆酸和胆汁酸，结合两者的话，我们只用胆汁酸。我们一直都是和国际是接轨的。因为ICP在我们四川大学华西第二医院是研究比较多的。
那么对于临床上诊断，我们来看一下我们国内是怎么写的。它包括基本要点和确诊要点。基本要点包括：起病在妊娠晚期，以皮肤瘙痒为主，全身情况良好，没有消化道症状。可伴有肝功能异常，可伴有血清胆红素升高，分娩以后瘙痒迅速消退，肝功能亦恢复正常等等。这个指南除了基本要点还包括确诊要点。说实话在写这个指南时，我们浙江大学的教授翻阅了很多很多文献，看了大量资料，花了很长时间帮我们分了基本要点和确诊要点。那么我们来看一下确诊要点是什么。它是建议“鉴于甘胆酸敏感性强而特异性差，总胆汁酸特异性强而敏感性差，因此确诊可根据临床表现结合上述两指标综合进行评估”。它具体给处理下面一些值。一般空腹检测血甘胆酸升高大于500ug/dL或总胆汁酸升高大于等于10umol/L就可诊断为ICP。那么我认为这里区分基本要点和确诊要点累赘了，因为不需要来分开描述基本要点和确诊要点，这是第一，第二点和筛查一样的，因为你特异性差的东西（甘胆酸）怎么可以用来做筛查和诊断呢，因为我们筛查和诊断肯定要用特异性强的吗，对不对？所以它是能成为我们确诊的依据嘛。这些红色的都是我自己的观点，我专门用斜体字来打，我的观点肯定有很多争议，可惜的是你们这里发病率太低了，下次在重庆或者成都，我们辩论一下，好不好？这是我想的哈，大会主席又不在，我在这里白说了哈。（在后面……）好，我们来看一下RCOG的建议。
英国皇家指南。今天我们第三军医大学西南医院的王林教授也在这个地方。他们的医生都是到英国去进修，所以专门请了英国的专家来看。专家来了一看，说你们乱弹琴，说什么ICP发病8%，有好多都是过度诊断，没有这么多。你看英国皇家指南，第一条他给你解释的是，你首先要发现有妊娠期无法解释的皮肤瘙痒并且伴有肝功能异常或者是、和胆汁酸的升高。这种瘙痒可以累及手掌脚掌，皮肤上全是抓痕。真正上皮肤上长的很多皮疹、疖子我基本不考虑ICP，但因为现在医疗纠纷（较多），我看到皮肤瘙痒但是满身皮疹丘疹的病人，我就说好了好了你也查一下胆汁酸。因为我害怕你合并了，要是3年前5年前我根本就不会查它，但是现在的话，为了避免医疗纠纷我查它了。那么你看瘙痒这是第一，第二，转氨酶、γ谷氨酰胺转移酶或者和胆盐就足以支持ICP的诊断。也就是说，可能也出现单独的胆盐升高，但是并不常见。但是有瘙痒，胆盐水平正常，这时候你不能排除诊断ICP。这时候怎么办呢？持续存在瘙痒的，但肝功生化指标正常者应该每1到2周复查一次肝功能。最后一条也就是很重要的是，产后要证明，瘙痒很快消失，且肝功能一定要恢复正常。这里在诊断当中要注意排查乙类肝炎的标志物，这是英国皇家指南。。我们在2006年的以前，那时候排查不是那么严，ICP的发病率大约是5%到6%。现在我们排查很严，我们的发病率就是3%左右。2%到3%左右。还有一些本身有戊肝、丙肝、子痫前期。我们那时候子痫前期有时候也诊断有胆淤症。我说那个诊断标准写得一清二楚，任何肝脏疾病导致的肝功异常你都不能诊断ICP了。除非那种情况呢，就是先发生ICP，后来在发生子痫前期。因为子痫前期本来就可以造成肝功损害，造成肝功损害已经是这个疾病可以解释的了，这个肝功损害就不需要再诊断为ICP了。我们国内的诊断标准和国外的有些不一样的就是，我们没有写上我们需要注意排除其他一些导致瘙痒的疾病。包括一些皮肤疾病，肝胆B超，包括肝炎标记物。我自己在的这个医疗组。我们希望是ICP，但经过我们细细的检查，我们发现病人是戊肝，最后转到传染科去了。我们以前没有查得这么细，就按ICP治疗，觉得治疗差不多了，就终止了。另外其他的病毒，包括EB病毒和其他的病毒。所以我想我们在座的。包括齐洪波教授他是同济的，包括我是华西的，我们都是规范诊断。所以现在我们四川和重庆的医生要诊断ICP必须要打肝胆B超，必须要查所有的肝炎标记物，必须要查EB病毒、巨细胞病毒等。全部排查完，产后你一定追踪，这才能说是胆汁淤积症。所以要记得排除其他疾病。还有我建议，这仅仅是我的建议，建议用胆汁酸和肝酶作为确诊的指标。以免过度诊断。第三个和大家探讨的问题是，ICP到底分不分度？也就是它的病情严重程度我们需不需要做。我们国内的指南专门给大家分度，我记得当时成都、重庆，包括三军医大的，包括齐洪波手下的教授，浙江大学和我们华西的教授一起，因为这是我们的病，好像和全国关系还不是太大。我们一起反复修改了这个分度，那时候我们觉得这个分度还是可取的，但是隔了一年，这个指南虽然是今年5月份发出来的，但是是去年我们在做的。现在我们倒回来再来看这个指南。这个指南我们首先分了轻度，轻度的生化指标：血清总胆汁酸在10到40umol/L，甘胆酸在10.75到43umol/L，甘胆酸我记不住，因为甘胆酸特异性太差了，波动太大了，我从来不用，所以记不住。我也是支持总胆红素和直接胆红素正常的，转氨酶小于200U/L，但总胆汁酸在10到40时诊断为ICP轻度。这个转氨酶分度是同济医科大学齐洪波教授提出来的。临床是瘙痒为主，临床的症状不能作为分度的标准。重度的标准是我们大家都认可的。有血清总胆汁酸的升高胆红素，包括总得胆红素还有直接胆红素，转氨酶升高大于等于200U/L。另外，如果她很早就出现，在34周以前就出现ICP了，或者是合并双胎妊娠，合并子痫前期或者是复发性的ICP，以及曾经因为ICP导致围产儿死亡的。我记得我经常在查房时给我的手下讲，你记住有6点会导致这个小孩死啊，第一点既往有不明原因死胎史的，我曾经遇到这样一个，第一胎40周死，第二胎38周死，第三胎36周死，第四胎34周死，这一胎25周就来了。终于发现是妊娠瘙痒症，来到以后就在我组上治。这个病人是反复复发的，我们就想办法让这个胎保到36周，但是到34周整个工作就止不住了。复发5次，最后得到一个小孩。所以我当时总结了6条，要把它看成重度。第一是不明原因死胎史，既往有ICP病史，因为不明原因可能是ICP也可能是其他原因，当时我们当时统统把它们归结到一起。另外就是合并有双胎、子痫前期。另外是有胆红素升高的，胆汁酸大于等于40的，另外我们当时自己把转氨酶订在250U/L。因为当时我们总结了我们医院10年间14名死胎都与这些相关，尤其是与胆红素增加。但是我们现在又看我们规范治疗以后，我们这些死胎没了？当然我不能说没了，要不明天回去我们家里就出现医患纠纷。大家不用笑，我们以前的双胎，特别是2002年2003年那时候我当主任的时候，都要解决这样一个医疗纠纷。就在我们医院监护好好的，第二天早上起来一交班。昨天晚上某某某某床双胞胎，昨天晚上3点钟死了一个5点钟死了一个。现在的话我们治疗非常规范了，现在的话我感觉要它死也不是那么容易的感觉了。到现在3年到4年没死一个了。所以我觉得经过这些处理、积极管理又有些提高了。上周在成都开了一个会，在座的几位教授也是给我了很多支持。我说产科其实很幸福，幸福在哪里呢？晚上睡觉时你想，没有哪个科像我们这个科，让我们天天不停地去读书。那么人读书有什么好处呢？不老，是不是？你天天追求新生事物你会老吗？你看天天到商店去买衣服的女生她会老吗？她就是再老她也是容光焕发。因为在换新衣服么。我们需要学的东西非常多，产科是朝阳企业。昨天还和齐洪波教授开玩笑，你接生的时候要对这个孕妇好一点，因为说不定哪一天这个孕妇就是你的丈母娘。所以说你们男生搞产科太少了，你们男生应该多一点。当然对我们女生来说，千万别做癌症手术，做完以后你看3年5年这个人就不见了。所以产科还是好。我回过头来再讲。刚才这是我们科以前对6情况重症的认识，但是现在我也改变观点了。
我们来看一下国内外的文献。这个文献是当时做得非常好的，因为统计数据在当时做得非常好。他这里是做的追踪，血清总胆红素大于等于40，围产儿死亡是增加的，小于40围产儿死亡不增加。并且每增加10umol/L，羊水粪染就增加近百分之二十。我们也对我们的数据进行了一个分析，也基本上是这个结果。做这个分析时我组织我们科医生查了大量的文献资料。有我们另外一个教授，带着我们一个主治医生来写的。所有的我们国内的文献都把胆汁酸这一条定为（区分）重度（的指标），其他的指标都不重要。这是国外的文献。
因为这几年没死小孩了，所以我的信心也增加了，我这方面的观点是，ICP分度是很有必要的，但是这种分度不一定是说把我刚才讲的那六条全部用上去，这是第一点。第二点建议大家不要用甘胆酸，因为它这个放射免疫有问题。一个特异性很差的（指标）是不能作为诊断和分度的依据的。第三是转氨酶，这是齐洪波提出来的，包括后来我在医院资料总结的基础上又加了50，即250，转氨酶升到250U/L是重度，现在我统统推翻了，三百五百又有什么关系啊，没关系了。所以转氨酶升高作为分度的话，这个指标我现在认为还是值得商榷的。你们如果发病率比较高，有时候我在想我们几家发病率比较高的能不能组织在一起，把国内的分一个度，这是我的一个建议。
另外一个就是监护的问题。产前监护，我们看一下产前监护的指南。血总胆汁酸在10到20umol/L或者是转氨酶小于100U/L，如果小于32周，就应该在1到2周进行复查。如果大于32周，1周复查。如果说超过了刚才上面这个值，你就每周复查。实际上大家可能这么做，但真正已经ICP我建议用下面这个指南。RCOG指南，包括我，我们现在只要发现是ICP每周监测，不要两周监测。这是我跟大家提的建议。一直到分娩。生化结果不能预测，但是可以监测她的病情的发展情况。如果是胆汁酸在直线升高，转氨酶在直线升高你肯定要高度重视。因为这样也是为了避免我们医疗纠纷，放到门诊去治疗可能就不是那么妥当了。另外一个就是监测它，我们现在能不能监测。胎动计数仍然是我们自我监测的一个比较好的手段。当医生当长了都害怕了胆子小了。当医生当长了，看的病人就越来越少了，年轻的时候一上午可以看100个，后来看80个，后来看60个，再后来的话看40个，为什么。因为你年龄大了，人家有问题才来找你啊，没问题就不找你了，就在就近的医院就检查了。所以你看的话胆子也就越来越小，见的也就越来越多了。所以现在我在门诊看到这样的病人，很早就会写一条数胎动，因为数胎动仍然是我们非常有效的一个监测办法。第二个是胎监，我们的指南规定NST在33到34周每周监测一次，超过34周，每周监测两次。如果是阴道分娩的，必须在产程的初期常规做OCT，我现在做得更多的是CST，就是有宫缩的时候我检测她宫缩有没有减缓，没有的话一般的话就让她自己去生。但是这种情况呢你要给病人说清楚。但是国外的建议呢你还是可以给OCT的。其他的一些检查，包括S/D、羊膜腔穿刺、羊膜镜检查不是常规采用，也可以用。我曾经有一个很典型的病例，这个病人连续死了三个小孩，第四个在我们这里治疗我们尽量让她推后，2周以后，到了36周我告诉她，我准备抽抽你羊水看看你羊水性状好不好，有没有胎粪污染，如果是没有的话我还想帮你保几天。她说好的。抽了羊水后观察到羊水性状很好，很清亮。到了4天以后，宫缩就一阵接一阵，控制不住了。我说控制不住就做，当机立断做了，结果进去以后羊水已经全部粪染了。所以当你宫缩抑制不了了，个体有很大差异，你要当机立断。所以羊水穿刺不作为常规。
我们看一下国外的建议，这是循证医学的建议。到目前为止，没有特异的预测胎儿死亡的胎心监护方式方法可被推荐，超声检查和胎心监护不是可信的阻止ICP胎儿死亡的方法。这是循证医学B级结论。生化的结果也不能预测围产儿不良结局，也就是说胎儿的死亡还是不可预测。但是胎儿的死亡不可预测并不是说我们就不监测它，我们还是要积极监测，等会我要跟大家看数据。
那么大家看。住院的标准我们要怎么看。国内的标准是血中总得胆汁酸超过20umol/L或者是转氨酶大于100U/L或者是出现黄疸。大家注意了我后面全打的问号，打问号就是说现在有不同的意见。第二个就是出现规律宫缩，出现规律宫缩肯定是要住院的，因为她不是ICP也要住院的，为什么，要早产。瘙痒严重的，门诊治疗无效的门诊治疗无效的你肯定要进来。伴有其他情况需立即终止妊娠的，当然要进来。妊娠28到32周后，这个呢我现在全36周进来，没床，如果有床的话，床空的时候，为了让我们放心，为了让我们科室没有空床，我会让她进来，否则我不会让她进来的。让她进来的话你不能说不处理她不监测她，那么我们现在来看一下。
RCOG建议说目前没有证据证明住院治疗的ICP患者死胎发生率低于一般人群，这是循证医学B级的，就是说你不一定非让她住院，这里有证据的。所以我跟他们讲，你只要规范的诊断、规范的监测还有就是正规的治疗，就是我们的熊去氧胆酸，是首选的药，并且按照足量治疗法，小孩要死了我说打官司我去，只要你按照我们的指南，国内没有指南的按照国外的指南做，打官司不怕，我觉得越是有挑战性，也是锻炼自己的脑子，锻炼自己有随机应变的能力，有什么不好啊。好，这是监护。
最后一个问题是，我们什么时候终止妊娠，用什么方式终止妊娠。我们来看一下我们的指南说什么。第一个是可以经阴道分娩。有人说不能经阴道分娩。我曾经记得大约是4年前，在重庆，另外一个医院的主任问我，刘主任你敢把ICP用阴道分娩吗？我说我怎么不敢那？这就要看什么，看宫缩看产程初期胎儿监护，看小孩死不死。因为我追踪我们医院那大概十年死的十几个小孩，基本上都是在晚上，没有规律宫缩时死掉的。真正规律宫缩，一阵接一阵一阵接一阵，她也没有减缓的，她最后生得非常好。所以它真正的死是不可预测的，真是不知道什么原因，我们查阅了大量报道，做了很多的基础、临床研究，确实到现在还不知道是什么原因。那么阴道分娩是可以的。阴道分娩的话我们选择的指征是什么呢：轻度的ICP，没有产科其他的剖宫产指征，孕周要在40周以内。我们可以引产，引产的过程要注意避免宫缩过强，产程的初期要应该常规做OCT，另外要放宽剖宫产的指征，这个不能强求。就像疤痕子宫，有时候听他们讲，疤痕子宫可不可以阴道试产？我说我们那时候就是80年代好多疤痕子宫，没说不能生啊，对不对。我们有些病人疤痕子宫我们说可以生，她说不生。我们就劝她说，只要那个疤痕B超检测在5公分以下，并且是我们自己手术的，或者是上次怀孕在比较大的医院，大的医院是说没有感染的趋向或可能性，或者不是单纯缝合的，我们一般就不害怕。生得非常好。只不过现在的剖宫产率太高了，好多医生不知道，说不能生，提出来讨论。
剖宫产的指征，是重度的ICP，既往有死胎死产、新生儿窒息或死亡史，或者是合并双胎或多胎、重度子痫前期，或者是存在其他阴道分娩禁忌症。我觉得这个指征还是很恰当的。小孩真要死掉一个的话（是非常可惜的），我觉得得放宽指征，其他的病人都能做手术，那这个病人（你不放宽指征），难道说你就怕多增加一个剖宫产吗？因为我不能坚持到最后，（我感觉可惜），但我坚持到最后本来就很危险。那个重度的胎盘早剥，胎盘剥都剥完了，出了3000ml血你还要让她自己生为了降低剖宫产（率），我觉得这也大可不必吧。
好了我们看一下RCOG的建议，最新的英国皇家指南：满37周后应与孕妇讨论是否引产的问题，产时我们应该给予持续的胎心监护。也就是说ICP可以经阴道试产的，这也有是我们降低剖宫产率的一个措施。但是在试产的时候，我们还是应该与病原及家属沟通产时的风险，同时适当的放宽急诊剖宫产指征，并且尽量个体化。
最后跟大家谈一谈终止妊娠的时机，这个时机也是很有争议的。现在我觉得我们国家这方面处理的相对还是比较好。第一个，尽早终止妊娠。超过37周，如果是总胆汁酸大于等于30umol/L，有黄疸或者是总胆红素大于20umol/L的可以考虑终止了。如果妊娠34周到37周总胆汁酸大于40umol/L，或既往因ICP致围产儿死亡的，也就是诊断为重度ICP的应该终止妊娠。这个范围很宽的34到37周的。对32到34周的，重度ICP，宫缩大于4次每小时，或强度大于30mmHg，保胎药物无效的可以考虑终止妊娠。另外一个，重度ICP,孕周大于28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫的可以终止妊娠。我觉得我们写这个指南的霍教授花了很多心思查了很多资料，但是我觉得，这里还可以简单化，不用这么复杂。简单化是什么？这里有RCOG的指南。因为生化结果不能成为决定分娩的唯一根据，在国外认为转氨酶和胆盐异常升高严重者，在37周后尽快干预。他这里是37周，也就是国外尽可能熬到37周再做。不是34周到37周。尚没有充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP的不良围产结局。这都是循证医学B级的。37周后早期干预可能增加围产儿的发病率，这就是我们说的，剖宫产的比例和新生儿转入ICU的比例是相关的。这里的意思是说，重的你就终止，不重的你也不需要那么积极。所以我们现在一直在反省，包括我自己，我以前的话，按我说的那六条，重的36周我就给终止了。现在我一点都不着急，只要你没宫缩，只要我监护你是好的，我一般就到37周才终止。我想这个治疗经验总结出来以后，肯定也有点益处。那么为了避免这种医源性的早产，我们我们要进行积极的妊娠管理，改善围产儿的结局。刚才说了，用英国皇家指南，这样监测那样监测都不能预测，但是我们“积极”的监测，肯定是有好处的。
我们来看一下积极监测的政策。曾经在1988年Fisk提出建议我们积极用胎心监护仪，这样可以改善ICP的妊娠结局。2002年Kenyon又报道了70例前瞻性的研究，结果也是显示，积极管理可以降低（死胎率）的。为此的话，积极管理也写了一个指南。轻度的话，TBA小于40umol/L，产前每2周做一次产前检查，每3周查一次B超，每周做一次胎监，每天数胎动，每周测一次胆汁酸，都是测肝功和TBA。规范化的药物就是熊去氧胆酸250mg每天3次口服，要给足量。无其他合并症可观察至38周，分娩前3天每天肌注维生素K。这是我们近5年来一直这么做的。重度的话我们应该增加胎儿监护的频度，必要时重复行羊膜腔穿刺，了解羊水的性状。适时地积极地终止妊娠。我们按照这种规范看一下我们医院的治疗。这是2005年到2009年我们分管的708例积极管理的ICP患者。这5年我们规范诊断了，积极管理了。2000年我们统计的是百分之五点几，现在是百分之三。实际上现在合并症的并发症更多了，但是我们发病率下来了，说明很多我们以前过度诊断了。出现的孕周平均是33周，出生的平均体重是3千克，和正常的小孩一样的。大家看这幅图，我们分娩的小孩集中在36到38周之间，尤其是满37周到38周之间，这是我们的百分之五十以上的病人都在的区间，再加上38周以后分娩的，实际上我们百分之八十都在这之后终止了，这和以前不一样。所以说我们要积极管理。那么我们积极管理了，新生儿不良结局发生率增加了吗？我们看这个回线图（不同分娩孕周不良结局发生率曲线）没有增加。这是我们的新生儿结局。并且看一下她的羊水污染率，新生儿窒息率，都不一样了。这里分两个阶段，1996年到2000年，那时候我们没有好的手段，我们用地塞米松，重复使用治疗，平均分娩在36周，现在我们在37周了。新生儿窒息没有改变，羊水粪染还少一点，更重要的是围产儿死亡率反而还下降了千分之十一。
所以我最后给大家一些建议：第一，为了避免对ICP过度的干预，我们应该建立ICP分度分级的管理，这是第一。第二，规范性的诊断和处理是我们现在降低围产儿死亡率的重要方面。
好的谢谢大家！