腹腔镜下骶棘韧带固定术在治疗子宫和阴道穹隆脱垂的应用

徐惠成 王丹 王延洲 袁吉钊　梁志清

（第三军医大学第一附属医院妇产科 重庆 400038）

    [摘要]目的 探讨腹腔镜下骶棘韧带固定术（laparoscopic sacrospinous ligament fixation LSSLF）治疗子宫脱垂和阴道穹隆脱垂的手术技巧和临床疗效。方法　自2004年5月至2006年3月,对29例子宫脱垂和阴道穹隆脱垂患者行LSSLF，术后1、3、6、9、12个月定期随访。主观治愈定义为：术后患者无任何自觉症状；客观治愈定义为术后子宫脱垂和阴道穹隆脱垂POP-Q分期0期。结果 平均手术时间75min (55–120 min)，术中平均失血量105ml(60–200ml)，手术中有1例在分离腹膜时损伤膀胱，在腹腔镜下完成修补，术中未发生其他并发症。术后平均住院时间4.7天(4–8天)，尿管引流2.6days (2–7天)。术后随访8月（1-22）月，主观治愈率和客观治愈率均为100％。结论 对于子宫脱垂和阴道穹隆脱垂患者，采用LSSLF是一种安全有效治疗方法。

[关键词]子宫脱垂，阴道穹隆脱垂，骶棘韧带固定术，腹腔镜

Laparoscopic sacrospinous ligament fixation for uterovaginal and vault prolapse

XU Hui-cheng, WANG Dan ,WANG Yan-zhou , YUAN Ji-Zhao,LIANG Zhi-qing.Department of Obstetrics and Gynecology,First Affiliated Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400048,China

[Abstract] Objective To investigate the skill,efficacy and safety of laparoscopic sacrospinous ligament fixation (LSSLF),the LSSLF technique was used as part of the vaginal repair procedure for marked uterovaginal prolapse, and in the treatment of vault prolapse.Methods 29 cases with marked uterovaginal prolapse and vault prolapse were treated by LSSLF.All cases have clinical symptom.Regular follow-up were provided at 1,3,6,9,12 months after operation.Patients without any subjective symptom were defined as subjective cure and pelvic organ prolapse quantification(POP-Q) of uterine and vault were 0 were defined as objective cure. Result All patients had their surgery completed by LPVR.No morbidity operational complications and morbidity after operation happened.The average operative time was 75min (55–120 min) and estimated blood loss was 105ml(60–200ml).The overall hospital stay averaged was 4.7 days.Patients were followed up for 8 months(1-22months) after operation.The subjective and objective cure rate were all 100%.Conclusions LSSLF can be successfully completed in patients with uterovaginal and vault prolapse with less injury and shorten recovery time.It is a safe and effective treatment method for patients with uterovaginal and vault prolapse.

[Key words] uterovaginal and vault prolapse; sacrospinous ligament fixation;Laparoscopy

在女性，盆腔脏器脱垂的发生率很高，有报道，女性发生盆腔脏器脱垂的危险性达30～50％[1]，而文献报道子宫切除术后阴道残断脱垂的发生率达0.2～43%[2]，特别是子宫脱垂患者单独行子宫切除后阴道残断脱垂的发生率更高。目前治疗阴道穹隆脱垂的手术方法众多，其中骶棘韧带固定术能维持阴道的正常解剖轴向，保留阴道的功能，不影响患者的性生活，是一种理想的手术方式。骶棘韧带固定术有经腹和经阴道途径，经腹手术手术视眼暴露清楚，操作简单，但手术创伤大，术后恢复慢，而经阴道手术手术尽管创伤较小，但手术视眼暴露困难，缝合无法在直视下进行，往往需要特殊的器械，术中易损伤血管和坐骨神经。腹腔镜手术具有创伤小、视眼暴露清楚、术后恢复快等优点，逐渐被用于治疗盆底功能异常，我科自2004年以来对29例子宫和阴道残断脱垂行腹腔镜下骶棘韧带悬吊术，取得满意疗效，报道如下。

资料与方法

1 一般情况: 我院自2004年5月至2006年3月共对29例子宫脱垂和阴道残断脱垂患者行腹腔镜下骶棘韧带固定术，其中子宫脱垂21例，阴道穹隆脱垂8例，阴道穹隆脱垂患者中有5例因子宫脱垂行子宫全切术，2例因子宫肌瘤行子宫全切术，1例为先天性无子宫，21例子宫脱垂患者中有4例有腹部手术病史（2例行剖腹卵巢囊肿剥除术，1例行剖宫产手术，1例行子宫肌瘤挖除术）。患者年龄34～80岁,平均58.7岁，孕次0～11次,平均5.1次；产次为0～8次,平均3.6次，绝经后患者为19例。伴阴道后壁膨出11例，阴道前壁膨出16例，合并压力性尿失禁7例(II度5例、III度2例)。合并高血压患者7例,合并子宫肌瘤4例。采用盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ p rolap se quantitation, POP-Q)进行分期[3]，阴道穹隆和子宫脱垂Ⅱ期有6例，Ⅲ16例，Ⅳ期有7例。手术时21例子宫脱垂患者中有17例同时行全子宫切除术，4例保留子宫，同时行Burch膀胱颈悬吊术7例，阴道后壁修补术9例，阴道旁修补术11例。

1．术前准备:术前3d常规用1∶5000高锰酸钾坐浴、碘伏阴道擦洗。对已绝经多年、阴道粘膜有明显萎缩及营养不良妇女给予口服雌激素，同时局部涂抹雌激素软膏。对粘膜有溃疡者，待溃疡治愈后再行手术。

2．子宫切除术：对要求切除子宫者，先行腹腔镜下全子宫切除术。

3．腹腔镜下骶棘韧带悬吊术：（1）麻醉和体位：所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉后取膀胱截石、头低臀高位。在脐孔部穿刺，经气腹针注入CO2气体建立气腹，用10 mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2、第3套管，于右侧腹部置入第4个套管针。（2）膀胱内充200～300ml无菌生理盐水，辨清膀胱上缘后。在膀胱上缘上3cm处打开腹膜，两侧的腹膜打开要足够以利于充分暴露视眼。充分游离膀胱前间隙，显露耻骨联合，排空膀胱以免损伤膀胱，继续向下钝性分离耻骨后筋膜，暴露双侧耻骨支内面、闭孔内肌筋膜及盆筋膜腱弓，继续向背侧分离，直至坐骨棘，用分离钳可清楚触及。（3）钝性分离坐骨棘旁疏松组织，暴露骶棘韧带，骶棘韧带的走向为从坐骨棘走向骶骨，用分离钳轻轻牵拉进一步明确韧带。术者左手伸入阴道，抬高侧穹隆和阴道顶端，用非吸收线穿过阴道顶端（勿缝穿粘膜层，保留子宫患者穿过子宫骶骨韧带子宫颈附着处），轻轻牵引骶棘韧带，非吸收线穿过骶棘韧带，打结，将阴道残断固定于骶棘韧带。如有出血用双极电凝止血。同法缝合对侧。

3．其他手术 29例患者在行腹腔镜下骶棘韧带悬吊术的同时，根据各自不同的病变，行其他相关手术，其中Burch膀胱颈悬吊术7例，阴道后壁修补术9例，阴道旁修补术11例。

4．手术后处理

    术后按腹腔镜手术后常规护理，持续导尿2～3天，适当使用抗生素。绝经后患者适当加用口腹雌激素，2～3天后拔除尿管，观察排尿情况，测量残余尿。术后1、3、6、9、12月定期随访，以后没3个月复查。进行病史收集（包括排尿情况及阴道内有无肿块脱出感或压迫感），阴道检查及POP－Q测量，残余尿测量。主观治愈定义为：术后患者无任何自觉症状；客观治愈定义为术后阴道残断和子宫POP-Q分期0期。

结果

一、手术情况：所有患者的手术均在腹腔镜下完成，平均手术时间75min (55–120 min)，术中平均失血量105ml(60–200ml)，术中术后无1例输血。手术中有1例在分离腹膜时损伤膀胱，术中在腹腔镜下完成修补，术后延长留置尿管至1周，患者痊愈出院。术中未发生其他并发症。术后平均住院时间4.7天(4–8天)。尿管引流2.6days (2–7天)。

二、手术疗效：手术后2～3天拔除尿管，所有患者均正常排尿（1例膀胱损伤患者延长留置尿管时间至7天，拔除尿管后亦能自解小便），无1例出现尿潴留和尿失禁。术后1、3月随访，所有患者阴道顶端和子宫脱垂的主观症状都得到明显改善，阴道异物感和下坠感消失，漏尿现象得到纠正，主观治愈率100％。阴道顶端和子宫按照POP-Q分度法均为0度，本组术后客观治愈率为100％。术后平均3.8周开始性生活，性生活时无性交困难和性交痛。目前最长的随访时间已达22月，患者无主管症状，阴道顶端及子宫按照POP-Q分度法均为0度，其余患者在密切随访中。

讨论

子宫脱垂和阴道穹隆脱垂是妇科常见疾病，其发生与分娩损伤、卵巢功能减退所致盆底支持组织撕裂、松弛及萎缩有关。子宫脱垂传统手术方法很多，但是这些手术并不能有效改善盆底支持功能，术后复发率高。随着盆底整体理论和盆底重建手术的发展，目前对子宫脱垂和阴道穹隆脱垂有多种新的术式，采用何种手术方法，以及采用经阴道、经腹还是阴腹联合途径均尚有一定的争论[4,5]。

1.       子宫和阴道穹隆脱垂的手术方法   目前子宫脱垂的手术方式很多，常用的传统术式有阴道前后壁修补术、曼氏手术、阴式子宫切除术、阴道中隔成形术，目前最常用的仍为阴式子宫切除术，传统手术存在一系列问题，包括扭曲了盆底解剖，阴道缩短变窄影响性生活质量，术后复发率高[6]。目前已证实单纯子宫切除术对盆底修复改善无任何意义。而有报道子宫切除术后阴道穹隆脱垂的比例较高，尤其是子宫脱垂患者，其发生率在0.2–43%[1]。随着盆底整体理论和重建手术的进展，自20世纪50年底开始，国外学者开始探讨全新的手术方式，目前较普及的是经腹或腹腔镜骶骨固定术、经阴道或经腹骶棘韧带固定术和经阴道后路吊带悬吊术。骶骨阴道固定术固定路径长，手术中易出现大出血、手术难度较大，手术后会改变阴道正常的解剖轴向，影响患者的生活，特别是对患者的性生活有一定的影响。

2.    骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂骶棘韧带位于盆腔后半部侧，位置恒定，粗壮有力，是阴道残断悬吊的有效附着点。最早德国的Sederl于1958年即描述了骶棘韧带固定术。1971年美国Nichols等详细报道了骶棘韧带固定术治疗阴道穹隆和子宫脱垂，使得该技术得到推广。骶棘韧带悬吊术是将阴道顶端悬吊于骶棘韧带，同时将阴道上段提高至肛提肌板以上。在治疗阴道穹隆和子宫脱垂短期有效率达90%以上，即使在4年后其有效率维持在80%左右[7]。目前经阴道骶棘韧带悬吊术治疗阴道穹隆脱垂的效果没有任何争议，是治疗阴道穹隆脱垂的有效方法[8]。由于子宫切除术后阴道穹隆脱垂发生率较高，目前有人报道，骶棘韧带悬吊术和作为子宫切除术的一种辅助手段以防止术后发生阴道穹隆脱垂[9,10]，但也有不同观点[11]。

3.    腹腔镜骶棘韧带固定术的优点目前骶棘韧带固定术主要采用经阴道途径，由于骶棘韧带位于盆腔后侧壁，位置较深，经阴道手术视眼暴露困难，需要特殊的缝合器械，直视手术困难，主要靠触诊进行缝合，缝合时容易损伤坐骨神经和阴部内血管以及骶丛血管，从而出现大出血。有文献报道，经阴道骶棘韧带固定术有约4.3%的患者需要输血，坐骨神经损伤率约为3％左右，而引起发热并发症的患者高达10％[12]。目前最新研制了骶棘韧带缝合器以及配套的针线，但是价格昂贵，不易购买，不易普及使用。开放的耻骨后术式暴露好、止血容易，但是开放的耻骨后术式手术创伤大，术后恢复慢，病人接受性差。随着腹腔镜技术发展，腹腔镜下盆底结构重建手术逐步得到开展，与经阴道骶棘韧带固定术相比，腹腔镜下骶棘韧带固定术保留了开放耻骨后术式暴露好、在直视下缝合，不易损伤坐骨神经、止血容易、手术后阴道内无伤口等优点，同时手术创伤小、痛苦轻、术后恢复快，患者可接受性强。在本组研究中，29例患者均在腹腔镜下完成手术，无1例发生术中大出血，术中术后无1例需要输血，无1例损伤坐骨神经，短期随访主观治愈率和客观治愈率均为100％，目前最长随访时间已有22月，未发现复发患者，提示腹腔镜下骶棘韧带固定术安全有效，可达到与经阴道手术相同的疗效。

4.    腹腔镜下骶棘韧带固定术要点和技巧

腹腔镜下骶棘韧带固定术必须充分暴露闭孔内肌筋膜和骶棘韧带。腹腔镜下骶棘韧带固定术有两个难点：一是骶棘韧带的分离暴露，二是缝合。骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延伸到骶骨，位置较深，靠近盆腔的后壁，手术中不易暴露。有两种手术途径：前腹膜和后腹膜，前腹膜途径通过分离耻骨后间隙暴露骶棘韧带，后腹膜途径通过打开骶前两侧的后腹膜暴露骶棘韧带。由于子宫和阴道穹隆脱垂患者常常合并有压力性尿失禁和阴道前壁膨出等，需要同时进行相关手术，如Burch膀胱颈悬吊术、阴道旁修补术等，而且后腹膜途径紧帖输尿管操作，容易损伤输尿管和血管丛，因此我们多选择前腹膜途径。选择前腹膜途径时，打开腹膜的位置可选择耻骨联合上1－2cm，避免损伤膀胱。腹膜的切口应足够大以利于充分暴露。腹膜打开后可用钳子钝性分离耻骨后间隙，为避免损伤膀胱，尽量避免使用剪刀和电切。有明显的血管时，可用双极电凝后离断。阴道旁间隙分离要足够，向后分离至坐骨棘处，可暴露闭孔神经和血管。手术时如坐骨棘触诊困难，可将一手置于肛门内，与腹腔镜内钳子联合触诊，以判断坐骨棘的具体部位。明确坐骨棘后，用分离钳向后内侧方钝性分离，即可清楚暴露骶棘韧带。

缝合时骶棘韧带缝合的一针是关键，缝合时缝合深度必须合适，缝合过浅，可能造成强度不够，容易发生撕裂，而导致手术失败，缝合过深容易损伤坐骨神经和血管，我们的体会是缝针穿过骶棘韧带的2/3厚度即可，缝针穿过后可提拉缝线，这时缝线无法从骶棘韧带上撕脱。本组29例患者术中无1例患者发生坐骨神经损伤和术中大出血。缝合阴道顶端时，用术者用左手伸入阴道，上抬一侧侧穹隆，用非吸收线穿过阴道壁，缝合的深度必须足够，需穿过阴道粘膜下层，但勿缝穿粘膜层，对保留子宫患者，上抬侧穹隆后，缝线穿过子宫骶骨韧带子宫颈附着处。缝合的张力必须合适，如果缝合后张力过大就可能发生术后疼痛，严重影响患者的生活，尤其是性生活。张力过小，就可能达不到治疗效果。我们的感觉是缝合后手触阴道顶端无明显张力为加佳。经阴道骶棘韧带固定术往往只悬吊一侧骶棘韧带，有文献报道，只进行一侧骶棘韧带固定术容易造成阴道扭曲，严重影响患者的性生活。为了避免阴道扭曲，我们同时进行两侧固定，手术时尽量保持两侧同样的张力，有可能减少术后阴道扭曲。在本组29例患者中，仅有1例述术后性生活时阴道有牵拉样疼痛，远远低于文献报道的发生率[4]。

骶棘韧带悬吊术不能治疗同时合并的压力性尿失禁和阴道前后壁膨出，对有合并症患者因同时进行相应的治疗。

总之，对于子宫脱垂和阴道穹隆脱垂患者，采用腹腔镜下骶棘韧带固定术是一种安全有效的方法，但术者必须熟悉盆底结构，必须有熟练的腹腔镜下缝合技术。由于本组病例数较少，随访时间不够长（最长的为22个月），其长期疗效尚有待进一步研究观察。

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