2006年5月19日～5月21日，中华医学会妇产科分会妇科内镜学组在广州举办了全国第3届妇科内镜学组会议。本站站长龚晓明对我国内镜学组的副组长刘彦教授进行了专访。

刘彦教授是我国第一个进行腹腔镜子宫切除术的医生。

（感谢网友hxy0022提供听写稿，奖励网站点数200点。）

龚：大家好，我是北京协和医院妇产科的龚晓明大夫，我也是网站的站长，坐在我身边是的我们上海长征医院妇产科的刘彦主任，她也是中国妇科内镜学组的副组长，也是华东地区内镜学组的组长。那么刘教授是我们国家第一个进行腹腔镜子宫切除的大夫。所以呢，她在这方面应该是很有经验的。刘教授您能跟我们谈谈在这方面你们做的工作吗？

刘：可以，腹腔镜子宫切除我们是跟着西方，美国人做了以后，我们才接受了这个技术。这个技术还是很好的。做腔镜的大夫我们主张最好是一个妇产科的全面大夫，就是说他应该懂得内分泌，懂得肿瘤懂得产科的，当然产科的关系不是很大，但最起码你妇科全面的东西你应该懂。特别是现在我们主张子宫切除的大夫应该是一个肿瘤的医生。为什么这么讲呢？因为子宫切除是我们妇产科常用的手术方式。大量的手术是子宫切除，可以是良性病变病人的要求，但是有相当一部分是妇科恶性肿瘤的病人也要做子宫切除，所以我们现在主张的是进行肿瘤研究的医生应该做腔镜的手术。这是我们现在的想法，当然了，我们最开始做的时候是1993年，那个时候主要是从一个技术层面考虑，当时做的时候主要是想国外既然已经做了，我们国内应该也能做我们有幸的是在92年就开始腔镜手术了，所以有了一定经验的以后就想到做子宫切除。子宫切除又是在腔镜的技术上代表了一个一定水平的手术，因为它涉及的是一个最常见的妇科手术，因此腔镜能完成子宫切除的话呢，对一个妇产科的医生来说，是一个有很大临床意义的事情，当时我们就讲我们妇产科医生应该一手拿枪一手拿刀，枪就是我们的腔镜，刀就是手术刀。是这样一个意思，所以腔镜的技术对妇科医生来说是一个手段，这个手段发展到今天来讲呢，是妇科医生一个必备的手段，我们做到今天已经14年了，所以我们应该提到个更高的高度来讲。这个子宫切除又进入一个恶性肿瘤的领域来谈这个问题，所以我想呢，肿瘤的医生应该是一个腔镜的医生

龚：那么我想呢，现在很多医院都开展了腹腔镜的手术，但是过度到切除子宫可能是无论是从心理上上还是技术上一个很大的跨越，那么从您自己的经验来讲，您已经培训了很多医生了，大家从一般的手术往子宫切除的手术过度的您有一些什么建议给大家呢？

刘：这个子宫切除比附件切除可能要求更高一点，但从我自己的经验和培训医生的经验来讲呢，我是这样看的你有一个很好的附件手术的基础，特别是你有很好的镜下粘连的分离，很熟练的分离严重粘连，比如说你进行了很多子宫内膜异位症的粘连的手术，你可能对一个正常解剖子宫切除的，你就很容易跨过这个槛。那么如果你的基础比较差一点，你如果经常是一个正常附件切除的，想跨度到子宫切除就可能有一定的难度。那么我们就讲呢，这个医生应该有一个良好的开腹手术的基础，有一个良好习惯的腹腔镜下附件处理复杂问题的经验。所以你这样的话呢，做子宫切除就不是很难，当然我自己以前就是肿瘤的大夫，开腹的各种各样的问题都碰到了，根治手术我们也做了，当时我们做的时候　没有碰到太大的困难户好像这个过程比较自然，因为大量的妇产科附件的手术我们都碰到了，比如急腹症，盆腔脓肿，当然早年　的时候盆腔脓肿是个禁忌症，我们认为是一个很好的适应症，还有很多阑尾脓肿的问题，但是当时外科不接受这个技术，但是我们认为最好的鉴别是在镜下鉴别，一看附件脓肿不需要开刀引流就可以了，但是如果是阑尾的问题就需要开刀了。我们处理了大量的这样的问题，也处理过大量内膜异位症的粘连的问题，所以我们当时就找了一个没有分娩过的36岁的子宫内膜癌前病变，又有一个良好的阴式切除的基础，所以我们第一例做的是一个腹腔镜辅助的阴式子宫切除，对我们来讲不是特别的困难。最后我们觉得镜下更熟练了就开始做腹腔镜下分离子宫动脉和血管，处理完血管我们就不害了，从上面做也可以，从下面做也可以，出血就很少了，腹腔镜经验多点就在上面做。所以我们很早就开始做了tlh就是在腹腔镜下对子宫进行游离，对我们来讲是这样一个过程，再加上来讲我们是个教学医院　，大家有一个很好的team，所以这个就比较容易，对有些医院我们培训下来也是这样的感觉，到我们这来的医生是一个很有经验开腹的医生，又是很有经验做附件，来了以后告诉我们，他没有做过子宫切除的手术，你看怎么来做这件事情　，我说现在是这样的，如果你觉得你阴式子宫切除比较有把握，那你处理附件其实是跟你做附件手术一样的，还有些医院告诉我，因为做腔镜大夫都比较上年轻，他阴式子宫做的都比较少，我在上面做腹腔镜处理附件，由老大夫在下面做阴式，就是两万个在做这样也可以，但就不是一个成熟的腹腔镜大夫，做阴式的不会做腔镜，做腔镜的不会做阴式，我想一个很成熟期的妇产科医生应该是又拿刀又拿枪的，就像稂教授讲的，这就是我们以后妇产科医生必备的一个技术
　　

龚：所以cgeg的任务以后还是非常艰巨，来培训我们全国各地的不同层次的医生来开展内镜的工作上，腹腔镜子宫切除是衡量一个医院很重要的标准，但会有一些并发症的问题，对于并发症的预防你对我们大家有什么建议呢？

刘：这是一个很笼统的概念，它里面包括很多术式，比如说我们刚才讲的lh，还有tlh，还有很多人希望保留宫颈，又有了腹腔镜下次全切，后来shen教授又发明筋膜内的子宫切除，每个术式都有一个适应症，和适应症的选择，和开腹还有不同的要求，还有对医生的要求，如果这个医生就只会做基膜内切除，恐怕他在做其它术式的时候就会有一定的困难。但如果他会做tlh，那么其它的术式都会做，这几个手术在阴式和镜下的难度是不一样的，所以对医生有所要求。如果医生选择适应症不当的时候　，就可能带来选择不当的并发症。所以第一个就是要选择正确的适应症，不要有选择不正确带来的并发症。

龚：75%在于思考，25%在于技术

刘：我很同意这个观点，所以我也跟我们下面的年轻大夫讲，手术只是占一个很小的比例，实际上上你要考虑的问题是很多的。这就是你的策略，适应症就是一个，很好的选择，你就能很好的避免了并发症。可能很多医院做不到这一步把策略考虑的很全，最典型的，我碰到一个病例，这是江苏的一个，这个医生非常急，他来问我怎么办，选择腹式手术以后是一个肉瘤。我当时就是你再补这个手术，怎么补呢，就是经阴道把残端切掉，再在腹腔镜下把卵巢切掉，就可以了。他说我们怎么办，术前我们没有跟她谈过，这就是在选择适应症的时候你要原原本本把这个事情告诉病人，我们可能碰到这些意外后面的工作就可能好做了。这就是一个比较典型的例子，所以我们讲，在跟病人谈话的时候，病人可能说我不希望肚子上有疤，就一定要在腔镜下给我做成，但这样是不太可能的，你医生一定要告诉她，有百分之多少的比例会开腹的，这个你要告诉病人，或者你告诉病人，在腹腔镜下在耻骨联合上给你做个小切口也可以做到微创啊。但有的医生在术前就没有谈到这个，所以在手术当中就合自己处于一个被动的状态。这个事情我就是觉得在于医生事前没有把这个问题考虑到。这是一方面。但是如果真正出现并发症了，最大的就一定术中出血的问题，因为盆腔的血管比较丰富，还是两套血管，甚至你把髂内动脉扎掉了，有时这种出血还是不能避免，所以我们腹腔镜手术就要考虑这个问题了，盆腔血管丰富，出血的子宫，把这边血管处理了，那那边呢？为了避免你就熟悉你所用的能源，不要频繁的更换，本来很熟悉双吸现在说超声刀好了，我又去换个超声刀。但是如果你在台下没有好好的掌握这些，就拿到手术台上去，那恐怕容易出问题。

龚：我想器械应该是腹腔镜手术中一个非常重要的环节。选择良好的器械，对其有充分的了解是非常重要的是吧？
　　
刘：是这样的。你要了解你所使用的器械，还要了解你手术使用的能源，就是我们所讲的电外科，这是很重要的。第二个并发症就是泌尿系统的并发症。子宫切除有一个特点，越往下越难做，在处理圆韧带，卵巢，固有韧带都好处理，或者漏斗韧带也好处理，因为上半部是游离的，或者是半游离的。但要往下做，处理子宫动脉的时候大家就比较害怕了。我们的经验是这样的，一般是采取解剖的方法，在宫颈旁一公分的时候
寻找子宫动脉应该是很容易的。我们的经验就是不放取宫器，因为放了以后它就有一个张力，本来子宫动脉可以跳出来的，但放了以后呢，它就跳不出来了，就很难找了。我们在镜下把子宫动脉游离出来了以后就用丝线结扎或者用钛夹夹闭。把两侧的子宫动脉夹闭以后，出血就少了。在夹闭子宫动脉的地方可以做个指示点，外侧是输尿管，内侧是我们要进行手术的地方。这样就可以避免输尿管的损伤。还要辨认膀胱。在把膀胱往下推的时候，层次要清楚。掌握这两点以后，膀胱和输尿管的损伤就比较容易避免。但是有很多地方不是像我们这样做，他是用双极电凝来处理子宫动脉，这样就要防止热损伤。因为输尿管和子宫动脉的关系到是我们妇产科医生要注意的地方。这两个注意到我们就可能避免。还有一个就是子宫大小的问题，小的好做，大的不好做。有的医生就说我要挑战大的腹腔镜下切除，但我们现在并不主张。随着子宫大，和手术复杂程度的增加，损伤的发生率也是增加的。所以大的你就要根据你的技术条件，和你的操作熟练程度，如果你在镜下要做4、5个小时，我想就没有必要了，你做一个小的切口没有粘连的大的子宫切除可能1个小时就完成了。或者是腹腔镜辅助的切除。我们在杂志上发表过这样的文章。特别是次全，一个大的子宫你可以在腹腔镜辅助下把附件处理掉，做一个耻骨联合上的小的切口，在这个小切口上把子宫提到腹壁外面来做，同样也是微创。所以要尽量微创又避免并发症的的发生。

龚：不要把微创变成巨创。

刘：对对，就是这样的。微创变成巨创就不好了。古希腊人就讲过了，医疗干预的后果可能比疾病本身发展的还要坏。古人都不这么说过的。所以我们说还是按照自然的发展和医疗的规律结合我们技术的操作和病人的意愿来做。我想病人如果早知道输尿管会损伤她就肯定不会选择手术。所以这个在手术前是一定要谈清楚的。

龚：非常感谢刘教授今天能接受我们中国妇产科网的采访。我们今后也会用这个平台来给大家介绍更多的
子宫切除的知识，一些讲座，手术录相，希望您也能给我们支持。

刘：谢谢，谢谢，一定一定。

龚：非常感谢。