讨论

1、阴道旁修补术治疗阴道前壁及膀胱膨出的机制

阴道前壁膨出又称膀胱膨出或尿道膨出，传统手术治疗方式是阴道前壁修补术，该术式基于阴道前壁膨出是由于阴道粘膜下覆盖于膀胱壁的耻骨宫颈筋膜过度伸展、变薄的机制而设计。通过缝合膀胱底、耻骨宫颈筋膜，收紧膀胱底组织而回纳膀胱。虽然该理论与手术方式已经写入教材，在临床使用多年，但其较高的临床复发率却一直困扰着临床医生。1912年White[3]就对传统理论提出了挑战,认为筋膜与骨盆侧壁的分离，形成阴道前壁旁组织缺陷才是膀胱膨出的真正原因，并提出将阴道侧沟缝合于盆内筋膜的白线可彻底治愈阴道前壁膨出。但直到1976年，他的的理论与手术方式才经Richardson 等[4]的研究被人们重新被认识。Richardson的研究发现许多阴道前壁膨出患者，阴道前壁粘膜皱襞完好，术中解剖发现耻骨宫颈筋膜亦并不薄弱，85%～90%的阴道前壁和膀胱膨出是由于两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜从骨盆侧壁的白线处撕裂,形成阴道前壁旁组织缺陷[4]。

耻骨宫颈筋膜为盆内筋膜网向下延续到阴道前壁的部分，背侧起于宫颈及主韧带，腹侧在耻骨联合下融入尿生殖隔，两侧附着于骨盆侧壁的盆筋膜腱弓。Shull等[1]尸体解剖及手术中发现,阴道旁缺陷可以有3种不同的方式发生。第一种,整个盆筋膜腱弓从肛提肌及闭孔内肌表面撕脱；第二种：盆筋膜腱弓仍附着于骨盆侧壁，而耻骨宫颈筋膜从腱弓分离;第三种,盆筋膜腱弓中间断开,一部分与盆壁相连而另一部分与耻骨宫颈筋膜相连。任何一种类型的缺陷都会导致阴道前壁侧方支持力量下降，在腹压增加、肥胖等因素作用下，使阴道壁从阴道脱出。

上述研究为阴道旁修补术的合理性作了很好的阐述，该理论也逐渐被人们所接受。既然绝大多数膀胱膨出是由于阴道旁缺陷所致，手术修补的重点应将耻骨宫颈筋膜和盆侧壁连接在一起，以恢复正常的解剖结构。目阴道旁修补术时盆侧壁缝合的部位有多处，有的缝合至肛提肌肌膜，有的缝合至坐骨骨膜，由于盆筋膜腱弓组织坚韧，无明显血管和神经，且最接近于正常解剖，因此目前阴道旁修补术盆侧壁的缝合部位以盆筋膜腱弓最常用[5]。传统的阴道前壁修补术中央缺陷进行修补，而未能纠正阴道旁缺陷，这可能是术后复发率高的原因。目前有人认为，对有阴道旁缺陷的患者单纯进行阴道前壁中央区域的折叠缝合，可因折叠缝合的牵拉而加重阴道旁缺陷。

阴道前壁和膀胱膨出患者往往存在有排尿功能异常，有报道阴道旁修补术后患者的尿动力学指标不会发生改变，而对事先有压力性尿失禁的患者，尿动力学的指标在手术后可得到明显改善，手术后尿道轴亦能得到改善，提示阴道旁修补术不会影响排尿功能，而对压力性尿失禁患者有治疗作用[6]

2、阴道旁缺陷的诊断

    阴道前壁膨出根据盆筋膜腱弓断裂的部位不同，可分为阴道旁缺陷、横行缺陷、中央缺陷和远端缺陷，其中阴道旁缺陷最常见。体格检查过程中阴道旁缺陷的特点是：1、以阴道内手指沿阴道侧壁向耻骨支方向向上顶起阴道，阴道侧壁抵抗力消失，部分患者可将阴道顶至腹壁下；2、阴道侧沟粘膜皱襞消失，而中央型缺陷表现为阴道前壁中央粘膜襞消失，但有时两种缺陷可同时存在，应注意鉴别；3、用卵圆钳撑起阴道侧沟，卵圆钳远端达坐骨棘，近端置于耻骨下方，并令患者做Valsalva动作，如果阴道前壁膨出完全消失，则为阴道旁缺陷，如果阴道前壁膨出部分消失，则可能为阴道旁缺陷与中央缺陷同时存在；如果阴道前壁膨出无任何改善，则为中央缺陷。也可支撑完一侧阴道侧沟，再支撑另外一侧阴道侧沟，以明确患者为单侧缺陷还是双侧缺陷，部分缺陷或是完全缺陷。阴道旁缺陷常为单侧，并且更多累及右侧。

3、阴道旁修补术种类及其优缺点

阴道旁修补术的目的是将耻骨宫颈筋膜的侧缘重新缝合至盆筋膜腱弓。阴道旁修补术有开放的耻骨后术式、腹腔镜耻骨后术式和经阴道途径。经阴道阴道旁修补术目前较为普遍应用，但是经阴道阴道旁修补术手术视眼暴露困难，特别是盆筋膜腱弓，愈靠近坐骨棘愈难暴露, 阴道手术中认为的盆筋膜腱弓，与打开耻骨后间隙确诊的盆筋膜腱弓部位差0.91-3.5cm [7]。经阴道阴道旁修补术常常需要特殊的器械，如需要带光源的拉钩，有报道使用自动缝合器进行缝合，但自动缝合器价格昂贵，不易普及使用。无特殊器械时，手术难度较大，术中易出现出血等并发症，而且由于术中暴露困难，不能明确具体的缺陷部位，因此无法遵循“特定部位缺陷修补术”理念。阴道前壁膨出患者多为年老女性，经阴道手术阴道伤口不易愈合，阴道流血时间较长，往往需要应用较长时间的雌激素以促进阴道伤口愈合。

开放的耻骨后术式暴露好、止血容易、可清楚直视缺陷的具体部位并根据缺陷的部位进行针对性修补，但是开放的耻骨后术式手术创伤大，术后恢复慢，病人接受性差。

与经阴道阴道旁修补术相比，腹腔镜下阴道旁修补术保留了开放耻骨后术式暴露好、止血容易、可明确缺陷的具体部位、手术后阴道内无伤口等优点，同时手术创伤小、痛苦轻、术后恢复快，患者可接受性强。既往有文献报道，腹腔镜下阴道旁修补术完全可以达到与与开放手术同样的效果[8,9]。

4、腹腔镜下阴道旁修补术要点和技巧

腹腔镜下阴道旁修补术需打开腹膜分离耻骨后间隙和阴道旁间隙，充分暴露闭孔内肌筋膜和盆筋膜腱弓。腹腔镜下阴道旁修补术有两个难点：一是盆筋膜腱弓的分离暴露，二是缝合。盆筋膜腱弓耻骨支内面中线旁1cm，耻骨下缘1cm，沿盆壁向后下走行，达坐骨棘。如果患者盆筋膜腱弓完整则表现为白亮、坚韧的结构较易辨认，但有些患者盆筋膜腱弓已完全从骨盆侧壁撕脱，这种盆筋膜腱弓就较难辨认。打开腹膜的位置可选择耻骨联合上1－2cm，避免损伤膀胱。腹膜的切口应足够大以利于充分暴露。腹膜打开后可用钳子钝性分离耻骨后间隙，为避免损伤膀胱，尽量避免使用剪刀和电切。有明显的血管时，可用双极电凝后离断。阴道旁间隙分离要足够，向后必须分离至坐骨棘处，这时可暴露闭孔神经和血管。盆筋膜愈靠近坐骨棘愈难分离和辨认。手术时如坐骨棘触诊困难，可将一手置于肛门内，与腹腔镜内钳子联合触诊，以判断坐骨棘的具体部位。

缝合时每一侧缝合的第一针是关键，因其决定阴道的深度与固定位置，我们常规在阴道顶端和坐骨棘稍高处缝合第一针。缝合时在阴道内用内手抬高侧上阴道沟，用非吸收线穿过侧阴道沟缝合阴道壁（勿缝穿粘膜层），阴道内手触诊协助，向坐骨棘方向牵引阴道壁，直至感觉尿道外口被拉紧贴耻骨联合下缘，或阴道内手向侧上方抬高侧上阴道沟至盆筋膜腱弓，在盆筋膜腱弓相应位置进针，缝合打结。缝合的张力必须合适，如果缝合后阴道前壁抬高不够，就可能达不到效果，而如果阴道前壁牵拉过紧，术后有可能影响排尿，造成尿潴留。缝好第一针后，约每隔1cm一针，缝合阴道及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓，最背面的一针应在坐骨棘前1cm处，最腹侧的一针应尽可能靠近耻骨支。如果合并有子宫脱垂或阴道顶端脱垂，最背面的一针应尽量缝合至坐骨棘处或缝合至骶棘韧带，这样可以同时治疗子宫或阴道顶端脱垂。对合并有尿失禁的应同时行治疗尿失禁的手术，如膀胱颈悬吊术,因阴道旁修补术尽管有治疗尿失禁的作用，但有研究报道，单纯阴道旁修补术后尿失禁的发生率仍很高[10]，因此对所有合并有压力性尿失禁的患者均行腹腔镜下Burch手术，术后均无尿失禁发生。

总之，对于存在阴道旁缺陷的阴道前壁膨出，采用腹腔镜下阴道旁修补术治疗是一种安全有效的方法，但由于本组病例数较少，随访时间不够长（最长的为12个月），其长期疗效尚有待进一步研究观察。

参考文献

1.    Shull BL,Benn SJ, Kuehl TJ,Surgicalmanagement of prolapse of the anterior vaginal segment: an analysis of support defects, operation morbidity, and anatomic outcome1Am J Obestet Gynecol, 1994, 171：1429－1436.

2.    Bump RC,Mattiasson A.The standardization of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction,Am J Obstst Gynecol,1996,175:10-17.

3.    White GR. Cystocele : a radical cure by suturing lateral sulci of vagina to white line of pelvic fascia. JAMA, 1909; 21 : 1707-1710.

4.    Richardson AC, Lyon JB, Williams NL1A ,New look at pelvic relaxation.Am J Obstet Gynecol, 1976, 126: 5682－5711.

5.    Scotti RJ, Garely AD, Greston WM,et al.Paravaginal repair of lateral vaginal wall defects by fixation to the ischial periosteum and obturator membrane.Am J Obstet Gynecol,1998,179(6):1436-1445.

6.    Bruce RG, El-Galley RES，Gallow NTM.Paravaginal defect repair in the treatment of female stress urinary incontinence and cystocele. Urol,1999,54(4):647-651.

7.    Claydon CS, Maccarone JL, Grody MH，The distance between the perceived and the actual arcus tendineus fascia pelvis during vaginal paravaginal repair。Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1707-11.

8.    Seman EI, Cook JR, O'Shea RT.Two-Year Experience with Laparoscopic Pelvic Floor Repair.J Am Associ Gynecol Laparosco,2003,10(1):38-45.

9.    Seracchioli R,Hourcabie JA, Vianello F,et al.Laparoscopic Treatment of Pelvic Floor Defects in Women of Reproductive Age. J Am Associa Gynecol Laparoscop,2004,11(3):332-335.ginal defect repair for female stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1996;175:78–8

10.Mallipeddi PK, Steele AC, Kohli N, Anatomic and functional outcome of vaginal paravaginal repair in the correction of anterior vaginal wall prolapse。Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(2):83-8。

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