腹腔镜下阴道旁修补术治疗阴道前壁膨出17例分析

徐惠成 王延洲 王丹  袁吉钊　梁志清

（第三军医大学第一附属医院妇产科 重庆 400038）

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[摘要]目的 探讨腹腔镜下阴道旁修补术(laparoscopic  paravaginal repair, LPVR)治疗存在阴道旁缺陷的阴道前壁膨出的手术技巧和临床疗效。方法　自2005年3月至2006年3月,17例有临床症状的阴道前壁膨出患者行LPVR。术后1、3、6、9、12个月定期随访。主观治愈定义为：术后患者无任何自觉症状；客观治愈定义为术后阴道前壁POP-Q分期0期。结果 手术平均时间为50 min,术中平均出血量为90 ml, 平均住院时间为4.4 d。根据本研究的治愈标准, 术后随访4月（1-12）月，主观治愈率和客观治愈率均为100％。结论 对于存在阴道旁缺陷的阴道前壁膨出，采用腹腔镜下阴道旁修补术治疗临床效果满意，创伤小，恢复快，是一种安全有效的治疗方法。

[关键词]阴道前壁膨出，阴道旁修补术，腹腔镜

Laparoscopic paravaginal repair in treatment of anterior vaginal prolapse：a report of 17 cases

XU Hui-cheng, WANG Yan-zhou, WANG Dan,YUAN Ji-Zhao, LIANG Zhi-qing.Department of Obstetrics and Gynecology,First Affiliated Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400048,China

[Abstract] Objective To investigate the skill,efficacy and safety of laparoscopic paravaginal repair(LPVR) in treatment of anterior vaginal prolapse.Methods 17 cases with anterior vaginal prolapse were treated by LPVR.All cases have clinical symptom.Regular follow-up were provided at 1,3,6,9,12 months after operation.Patients without any subjective symptom were defined as subjective cure and pelvic organ prolapse quantification(POP-Q) of anterior vaginal were 0 were defined as objective cure. Result All patients had their surgery completed by LPVR.No morbidity operational complications and morbidity after operation happened.The average operative time was 50 min and estimated blood loss was 90 ml.The overall hospital stay averaged was 4.4 days.Patients were followed up for 4 months(1-12months) after operation.The subjective and objective cure rate were all 100%.Conclusions LPVR can be successfully completed in anterior vaginal prolapse patients with paravaginal defect with less injury and shorten recovery time.It is a safe and effective treatment method for patients with paravaginal defect.

[Key words] anterior vaginal prolapse; paravaginal repair;Laparoscopy

　　阴道前壁及膀胱膨出是一种较常见的盆底功能障碍性疾病，也是盆腔脏器脱垂重治疗较为棘手的，目前手术方法较多，国内最常采用的术式为阴道前壁修补术。由于阴道前壁和膀胱膨出患者常有阴道旁缺陷，而阴道前壁修补术不能纠正阴道旁缺陷，因此术后复发率较高，长期疗效差。1994年Shull最早报道了阴道旁修补术治疗有阴道旁缺陷的阴道前壁和膀胱膨出[1]，引起广泛关注，由于其复发率低，长期疗效优于阴道前壁修补术，在国内外得到逐步推广。阴道旁修补术有开放的耻骨后术式、腹腔镜耻骨后术式和经阴道途径，经阴道阴道旁修补术视眼暴露困难，手术难度较大，术中易出现出血等并发症。开放的耻骨后术式暴露好、容易止血，但是创伤大，术后恢复慢。腹腔镜下阴道旁修补术具有创伤小、暴露好、恢复快、痛苦小等优点，我院自2005年3月起采用该术式治疗阴道前壁膨出17例，获得满意疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般情况:自2005年3月至2006年3月,我院妇产科收治阴道前壁和膀胱膨出患者17例。年龄34～67岁,平均52.6岁，孕次2～8次,平均4.3次；产次为0～5次,平均2.7次。体重指数大于25的为5例(41.7% )，绝经后患者为13例；伴子宫脱垂11例,伴阴道后壁膨出8例，合并压力性尿失禁4例(II度2例、III度2例)。合并高血压患者4例,合并子宫肌瘤2例，曾行阴道前壁修补术患者5例。行腹腔镜下阴道旁修补术同时行子宫切除＋阴道残断骶棘韧带悬吊11例；Burch膀胱颈悬吊4例，阴道后壁修补术6例。

2、盆腔器官脱垂程度:采用盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ p rolap se quantitation, POP-Q)进行分期[2]。瞩患者在截石位做vosalva动作使脱垂达到患者病史中最大膨出程度，分别对阴道前壁、阴道后壁，子宫/穹隆分期（见表1、表2）。

表一   术前POP－Q分期表

表二   术前POP－Q各点分布表

3、术前阴道旁缺陷的诊断：双合诊阴道内手用力从骨盆侧壁向耻骨支上部顶起阴道侧壁，感受手指上抵抗力；观察阴道侧沟粘膜皱襞；再用卵圆钳沿着阴道侧壁向上抬高阴道前壁，如抬高阴道前壁后,阴道前壁膨出能明显减轻,则诊断阴道旁缺陷。

1．术前准备:术前3d常规用1∶5000高锰酸钾坐浴、碘伏阴道擦洗。对已绝经多年、阴道粘膜有明显萎缩及营养不良妇女给予口服雌激素，同时局部涂抹雌激素软膏。对粘膜有溃疡者，待溃疡治愈后再行手术。

2．LPVR手术：（1）麻醉和体位：所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉后取膀胱截石、头低臀高位。在脐孔部穿刺，经气腹针注入CO2气体建立气腹，用10 mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2、第3套管，于右侧腹部置入第4个套管针。（2）膀胱内充200～300ml无菌生理盐水，辨清膀胱上缘后。在膀胱上缘上3cm处打开腹膜，两侧的腹膜打开要足够以利于充分暴露视眼。充分游离膀胱前间隙，显露耻骨联合，排空膀胱以免损伤膀胱，继续向下钝性分离耻骨后筋膜，暴露双侧耻骨支内面和闭孔内肌筋膜。将膀胱推向一侧，术者左手置入阴道，向一侧上方顶高侧阴道沟，暴露流向侧阴道沟的血管，可清楚看到阴道旁缺陷（耻骨宫颈筋膜从闭孔内肌的筋膜附着处，即盆筋膜腱弓处分离）。继续分离，背侧至坐骨棘，腹侧至耻骨支后方。（3）手术要求将侧上阴道沟及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜固定到骨盆侧壁，达到其原来附着的水平，即盆筋膜腱弓水平。每一侧缝合的第一针是关键，我们常规在阴道顶端和坐骨棘稍高处缝合第一针。明确缺陷部位后，术者左手伸入阴道，抬高侧上阴道沟，用非吸收线穿过侧阴道沟缝合阴道壁（勿缝穿粘膜层），阴道内手触诊协助，向坐骨棘方向牵引阴道壁，直至感觉尿道外口被拉紧贴耻骨联合下缘，在盆筋膜腱弓相应位置进针，缝合打结。缝好第一针后，约每隔1cm一针，缝合阴道及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓，最背面的一针应在坐骨棘前1cm处，最腹侧的一针在近尿道膀胱连接处1～2cm，一般缝合3～4针即可（图1）。如有出血用双极电凝止血。同法缝合对侧。观察无出血后用可吸收线连续缝合腹膜。

3．其他手术 17例患者在行LPVR的同时，根据各自不同的病变，行其他相关手术，其中子宫切除术10例，附件切除术3例，阴道后壁修补术6例，会阴陈旧性裂伤4例，经阴道后路吊带悬吊术2例，腹腔镜下膀胱颈悬吊术4例。

4．手术后处理

    术后按腹腔镜手术后常规护理，持续导尿3～4天，适当使用抗生素。绝经后患者适当加用口腹雌激素，3～4天后拔除尿管，观察排尿情况，测量残余尿。术后1、3、6、9、12月定期随访，进行病史收集（包括排尿情况及阴道内有无肿块脱出感或压迫感），阴道检查及POP－Q测量，残余尿测量。主观治愈定义为：术后患者无任何自觉症状；客观治愈定义为术后阴道前壁POP-Q分期0期。

结果

一、手术情况：所有患者的手术均在腹腔镜下完成，平均手术时间50min (35–80 min)，术中平均失血量90ml(40–200ml)，手术中有1例在分离腹膜时损伤膀胱，术中在腹腔镜下完成修补，术后延长留置尿管至1周，患者痊愈出院。术中未发生其他并发症。术后平均住院时间4.4天(4–8天)。尿管引流3.9days (3–7天)。

二、手术疗效：手术后3～4天拔除尿管，所有患者均正常排尿（1例膀胱损伤患者延长留置尿管时间至7天，拔除尿管后亦能自解小便），无1例出现尿潴留和尿失禁。术后1、3月随访，所有患者阴道前壁膨出和膀胱膨出的主观症状都得到明显改善，阴道异物感和下坠感消失，漏尿现象得到纠正，主观治愈率100％。阴道前壁平坦，两侧阴道侧沟明显增厚，阴道前壁及膀胱按照POP-Q分度法均为0度，本组术后客观治愈率为100％。术后平均3周开始性生活，性生活时无性交困难和性交痛。目前最长的随访时间已达12月，患者无主管症状，阴道前壁及膀胱按照POP-Q分度法均为0度，其余患者在密切随访中。

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