| 子宫热球治疗仪联合宫腔镜治疗月经过多 |
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作者：徐大宝 薛… 文章来源：CGEG投稿 点击数： 更新时间：2006-5-2 19:17:54  |
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子宫热球治疗仪联合宫腔镜治疗月经过多
徐大宝 薛敏
（中南大学湘雅三医院妇产科, 湖南 长沙 410013）
摘要：目的明确可否通过宫腔镜手术扩大子宫热球治疗仪治疗月经过多的适应证；方法 先行宫腔镜手术去除那些不适应子宫热球治疗仪治疗的因素，然后再行热球子宫内膜剥除术，观察治疗效果；结果上述子宫热球治疗仪和宫腔镜联合治疗月经过多取得了满意的效果； 结论 通过宫腔镜手术可扩大子宫热球治疗仪的适应证。
关键词：热球子宫内膜剥除术；宫腔镜；月经过多
热球子宫内膜剥除术（thermal balloon endometrial ablation, TBEA）是第二代子宫内膜切除术，与第一代的经宫颈子宫内膜切除术（transcervical resection of endometrium, TCRE）相比，TBEA操作简单，易于掌握，没有水中毒、电损伤等并发症；且有与TCRE相似的治疗效果[1, 2]，因此，深受妇科医师和病人的青睐，其临床应用日益普遍。有些因素，如没有刮除的宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、宫腔粘连带、子宫纵隔等，由于影响了热球和子宫内膜面均匀一致的接触，从而影响了TBEA的治疗效果；因此这些因素属于TBEA禁忌证。我们通过宫腔镜手术消除了这些因素后再行TBEA，取得了满意的结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
病例来源为2003年3月至2005年7月48例因月经过多在本院住院，并要求TBEA治疗的患者。所有病例均先行宫腔镜检查和全面刮宫及病理检查，根据宫腔镜检查结果分2组。对照组（A组）：27例，TBEA前无需再行宫腔镜手术，年龄37～56岁（平均43岁）；研究组（B组）：21例，TBEA前还需行宫腔镜手术；其中粘膜下子宫肌瘤（肌瘤直径<4cm）合并功能失调性子宫出血（简称功血）6例；宫腔粘连（纤维肌性粘连带）合并功血1例；多发性宫内膜息肉（常规刮宫无法刮除）11例；不完全纵隔子宫3例。年龄36～54岁（平均41.5岁）。A组和经宫腔镜手术后的B组均排除下列情况：①诊断不明的子宫出血；②子宫内膜非典型增生；③子宫解剖结构异常；④存在子宫纵隔；⑤子宫壁薄弱；⑥妊娠或仍希望妊娠；⑦宫体深度（从宫颈内口到宫底的距离）<4cm或>10cm；⑧宫颈管长度>6cm；⑨生殖器感染[3]。
1.2 设备
日本Olympus公司生产的液体膨宫硬性宫腔检查镜（外经4.5mm）、宫腔治疗镜（外经6.5mm，工作管道可通过德国Wisap公司生产的7F活检软钳）、宫腔电切镜（外经8mm）及配套的其它设备和器械。膨宫液为5％葡萄糖溶液。
子宫热球治疗仪为瑞士Wallsten Medical SA的Cavaterm plus(中文名称：功血清)。
1.3 方法
1.3.1 麻醉
TBEA及宫腔镜下治疗，如宫内膜息肉摘除、宫腔粘连带切除，采用异丙酚静脉麻醉；宫腔镜粘膜下肌瘤电切除（TCRM）或宫腔镜下子宫纵隔电切除（TCRS）术采用静脉麻醉或骶麻。
1.3.2 手术
A组在宫腔镜检查后4～5天，行TBEA，按Cavaterm plus操作指南手术。
B组在宫腔镜检查时，若发现有宫腔粘连带或无法刮宫刮除的宫内膜息肉，即换用外经6.5mm的宫腔治疗镜，行息肉摘除或用软性剪刀锐性切除粘连带；若发现子宫粘膜下肌瘤或子宫纵隔，则先行TCRM或TCRS，上述宫腔镜手术使B组病人转变为适宜行TBEA，宫腔镜手术后5～7天行TBEA，按Cavaterm plus操作指南手术。
1.3.3 记录资料
观察病人术中、情况及并发症，术后随访3个月月经情况。评价标准：有效，为治疗后月经减少到正常量、少量、点滴量、闭经。
1.4 统计学分析
采用χ2检验，P<0.05认为差异有显著性。用统计软件SPSS10.0进行分析处理。
2 结果
术中、术后情况顺利，无严重并发症，多数病人TBEA术后下腹痛，对症处理缓解。TBEA术后随访3个月，月经量明显减少，A、B组的有效率分别是100%和95%( P>0.05)。见表1。
表1 A、B两组TBEA治疗效果
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组别
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正常月经量
（例数）
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少量或点滴量
（例数）
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闭经
（例数）
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月经过多
（例数）
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总有效率(%)
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A组（N=27）
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3
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20
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4
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0
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100
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B组（N=21）
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2
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15
|
3
|
1
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95
| χ2=1.313, P>0.05
3 讨论
3.1 TBEA治疗前常规宫腔镜检查的重要性
TBEA治疗月经过多操作简单，创伤很小，耗时短（治疗时间仅10min），在基层医院也可以开展。但TBEA治疗前必须排除其禁忌证，要排除这些禁忌证仅依靠普通的超声检查或诊刮是不可靠的；宫腔镜是目前宫腔内病变诊断的金标准，TBEA治疗前常规宫腔镜检查可进一步确定其适应证，排除其禁忌证。
3.2 宫腔镜手术可扩大TBEA的适应证
宫血清治疗月经过多作用源于在一定压力下的热效应，治疗后可产生深达6-8mm的组织破坏，从而减少或完全停止出血，治疗过程中热球与宫内膜面均匀的接触是影响疗效的关键因素之一[4]。本文B组病例存在子宫粘膜下肌瘤、子宫纵隔等，是TBEA的禁忌证；通过宫腔镜手术，扩大了TBEA的适应证，取得了与A组相似的疗效（P>0.05）。
在TCRM或TCRS术中本可以同时行TCRE，而不必行TBEA。但是，同时行TCRE使手术时间延长，术中并发症几率增加；且目前TBEA取代了大部分的TCRE，多数妇科医师缺乏TCRE手术经验，TCRE手术操作较复杂。因此，作者建议：一般情况下，以TBEA取代TCRE较合适，特别是在手术医师对TCRE操作不熟练的情况下。
需要强调的是，所有B组病人在TBEA治疗时均已经排除了所有禁忌证。本组6例粘膜下子宫肌瘤均是有蒂、较小的（直径<4cm）；如果子宫粘膜下肌瘤较大，TCRM术后宫腔容积可能较大而不宜在短期内行TBEA；如果子宫粘膜下肌瘤有较大的部分位于肌壁间，TCRM术后的肌瘤床部位宫壁较薄弱，亦可能不宜行TBEA。
参考文献
1 El-Toukhy T, Chandakas S, Grigoriadis T, et al. Outcome of the first 220 cases of endometrial balloon ablation using Cavaterm plus. J Obstet Gynaecol. 2004, 24(6): 680-3. 2 Van Zon-Rabelink IA, Vleugels MP, Merkus HM, et al. Efficacy and satisfaction rate comparing endometrial ablation by rollerball electrocoagulation to uterine balloon thermal ablation in a randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004, 114(1): 97-103. 3 Hawe J, Abbott J, Hunter D, et al. A randomised controlled trial comparing the Cavaterm endometrial ablation system with the Nd:YAG laser for the treatment of dysfunctional uterine bleeding. BJOG. 2003, 110(4): 350-7. 4 Shaamash AH, Sayed EH. Prediction of successful menorrhagia treatment after thermal balloon endometrial ablation. J Obstet Gynaecol Res. 2004, 30(3): 210-6.
作者email: xudabao@hotmail.com
地址：410013 湖南长沙桐梓坡路138号 中南大学湘雅三医院妇产科。
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