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[组图]子宫内膜异位症保守性腹腔镜手术的并发症及其相关因素分析 |
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| 子宫内膜异位症保守性腹腔镜手术的并发症及其相关因素分析 |
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作者：邓姗 冷… 文章来源：CGEG投稿 点击数： 更新时间：2006-5-2 19:16:29  |
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子宫内膜异位症保守性腹腔镜手术的并发症及其相关因素分析
邓姗 冷金花 郎景和 刘珠凤 孙大为 朱兰 黄荣丽
中国医学科学院 北京协和医院妇产科
目的 研究卵巢内膜异位囊肿腹腔镜下病损切除的并发症及其相关危险因素。 方法 回顾性分析北京协和医院1994年1月至2006年1月，2867例腹腔镜下卵巢内膜异位囊肿剔除术的手术病例及其近、远期并发症发生情况，与同期3004例非内异症腹腔镜卵巢病损切除术病例情况进行比较。 结果 卵巢内膜异位囊肿中9例并发症, 发生率为0.3%，与其他卵巢囊肿剔除的并发症发生率0.4％无显著差异，但并发症谱的分布有所不同。其中近期并发症包括术中髂血管损伤2例、肠损伤3例，术后盆腔脓肿1例；远期并发症有输尿管梗阻导致单侧肾积水进而肾功能丧失1例和卵巢功能早衰2例。 结论 卵巢内膜异位囊肿常伴有明显的盆腔粘连，是造成术中损伤肠管和腹膜后大血管的重要因素，其相关手术近期并发症经手术治疗预后良好，无后遗效应。内异症术前和术后均容易出现输尿管受累，应提高术前评估和术后早期诊断的意识，对保护重要脏器的功能有利。卵巢早衰可能与较大内膜异位囊肿剥离后对残存卵巢创面的过度电凝有关，需提高保护卵巢的意识。
[关键词] 腹腔镜 并发症 子宫内膜异位症 卵巢
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随着腹腔镜技术的推广和子宫内膜异位症发病率的升高，以明确诊断、减灭病变、分离粘连、减轻症状和促进生育为目的保守性腹腔镜手术，已成为处理育龄期子宫内膜异位症，尤其是卵巢巧克力囊肿的首选术式。做为妇科腔镜领域内初、中级难度的此类手术，也难免发生令人遗憾的创伤性和损伤性手术结局。本文对我院近12年来腹腔镜下卵巢内膜异位囊肿剔除术的病例进行回顾性分析，归纳近、远期并发症谱并分析其相关因素，以求从中汲取经验和教训。
材料和方法
一、研究对象 1994年1月至2006年1月我科共进行腹腔镜下卵巢病损切除术5871例，其中卵巢内膜异位囊肿剔除术2867例，非子宫内膜异位症的附件手术3004例，病种包括除内膜异位囊肿外的各种良性卵巢囊肿剔除术、宫外孕输卵管造口或切除术以及盆腔炎性病变的处理。
二、方法 手术均在全麻下进行,术中进行心电、血氧、气道内压监护，放置尿管及举宫器。脐部进气针，气腹压力维持在15mmHg以下。脐部插入第1 Trocar(10mm), 左右下腹分别置5-10mm的辅助Trocar。术中切割使用剪刀或单极电刀，止血则多应用双极电凝及缝合。
术前常规口服硫酸镁或甘油灌肠剂灌肠一次做为肠道准备；术前15-30分钟静脉冲击一次抗菌素；术后继续给予预防性抗菌素1-2天，手术当晚或次日拔除尿管，术后第1-2天恢复饮食，2-4 天出院，并于术后6周门诊随诊。
并发症是指术中需要进行额外特别处理或术后需要行保守治疗、手术干预或者延长住院时间加以观察的情况，分为与穿刺及气腹有关的并发症，手术相关并发症及术后并发症三大类。
三、统计学方法 采用卡方检验。
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结 果
一、手术并发症发生率及种类：卵巢内膜异位囊肿组并发症总计9例，发生率为0.3%；对照组并发症总计12例，占总体的0.4%，两组间无显著差异（p>0.05）。
两组手术的并发症种类见表1。
* 术后1个月发现右肾盂和输尿管轻度积水，术后3年右肾萎缩。
二、手术并发症的处理和结局：
1. 髂血管损伤
2例发生髂血管损伤的病例，分别为单纯右侧内膜异位囊肿和双侧卵巢内膜异位囊肿，均系分离右附件粘连时，损伤右侧髂外动脉，破口分别为0.2cm和0.3cm。保持气腹压力下，迅速改开腹手术，找到出血部位，压迫髂总动脉，以显微血管缝线修复血管成功止血。两例因损伤额外失血分别约400ml和600ml，均未输血，术后恢复好。
2、输尿管损伤
该例因右内膜异位囊肿行右附件切除术，术中和术后院内恢复期均未发现异常。术后1个月门诊随诊时发现右肾盂轻度积水，宽1.5cm，未特殊处理。后患者失随访，术后3年复诊时已发生右肾萎缩。
3、肠道损伤
1例行内膜异位囊肿剔除并子宫直肠窝粘连分解术。术后3天，患者发热，腹腔引流管中流出肠内容物，予禁食水、全胃肠外营养、抗感染治疗，逐渐好转未行手术。另2例
4、盆腔脓肿
5、卵巢功能早衰
两例患者均未生育。1例37岁，因双内膜异位囊肿，盆腔重度粘连，术后疼痛和病灶复发，间隔2年余分别行双内膜异位囊肿剔除+粘连分解术和双附件粘连分解+假囊切开+骶前神经切断术（PSN）。第二次术后予注射抑那通3个周期，停药8个月月经未恢复，查激素水平符合绝经后改变，随诊半年无改善，超声提示子宫内膜0.2-0.24cm，开始激素替代治疗（HRT）。另1例28岁，双卵巢内膜异位囊肿，直径均约6cm，行双卵巢内膜异位囊肿剔除+粘连分解+异位灶烧灼术后，注射达菲林3个周期。停药后3月余感骨痛，间隔40余天阴道出血2次，量少，BBT提示无排卵。再3个月后激素测定符合绝经后改变，超声提示子宫变小，内膜0.14cm。
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讨 论
腹腔镜是施行附件手术的最佳方式，其快捷、微创的特点为妇科医生和患者广泛接受和推崇。附件手术占我院妇科腹腔镜总数的70%左右，手术类别主要包括输卵管妊娠的卵管开窗术或卵管切除术；卵巢囊肿剔除术；附件切除术；子宫内膜异位症和盆腔炎性病变的处理等。其中因卵巢内膜异位囊肿为主症行腹腔镜病损切除的病例占全部附件手术的半数左右。根据Chapron等[1]对腹腔镜手术难度的分类：A: 诊断性腹腔镜及卵管通液；B: 轻度粘连分离、早期子宫内膜异位症的处理、卵巢囊肿穿刺、卵管绝育等；C: 卵管开窗，宫外孕、卵巢囊肿、子宫内膜异位症的处理，盆腔炎症等；D: LAVH、子宫肌瘤剔除以及恶性肿瘤手术等。本文涉及的病例均属于C类手术。根据我院1999年、2002年对腹腔镜手术并发症的系列分析报道来看，附件手术并发症的发生率从0.9%到0.6%，又到本次统计的0.36%，我们在此方面技术的实践和经验正在稳步提高。尽管如此，个别使微创变为巨创或是对患者的脏器功能造成不可逆影响的并发症仍值得高度重视。
由表1中列举的并发症谱来看，尽管两组并发症总的比率无明显差别，但损伤的类别有所不同。内膜异位囊肿手术的血管损伤表现为髂血管损伤，而其他附件手术分散为腹壁血管损伤和大网膜血管损伤。前者与子宫内膜异位症固有的粘连特性有关，内膜异位囊肿通常与阔韧带后叶和宫骶韧带处紧密粘连，而髂血管在其下外方走行，由于手术难度的加大和腹腔镜二维图像的局限性，增加了血管损伤的可能性。腹壁血管的损伤通常与忽视腹壁下动脉解剖走行，进针或Trocar技术不正确有关，而网膜血管损伤往往与腹部手术史造成的非正常位置粘连相关〔12〕。内异症的粘连主要表现为盆腔组织脏器间的致密粘连，与盆腔手术史和炎性病变造成的继发粘连不同，大网膜与腹壁粘连的情况并不多见。加上由于术前评估即考虑手术难度较大，通常由年资高的医师完成，因此在穿刺和气腹过程中损伤血管的情况少见，而主要表现为病变区域的盆腔血管损伤。小血管的损伤可尝试采用电凝或缝合等技术止血，但一旦发现髂血管损伤而活跃出血，不宜迟疑，应迅速改开腹，请血管外科协助行血管缝合方能止血。改开腹过程中维持腹腔内充气有利于压迫血管破口减少出血。
附件手术肠道损伤的危险也与粘连密切相关，由于内异症的病变特点，低位肠道损伤的危险性增加，因此术中在分离粘连过程中务必谨慎小心。小的破口，如术中发现可考虑一期缝合。如术中未发现，术后出现肠瘘表现，也可视情况而定采取保守治疗或手术修补。本文3例内膜异位囊肿术后肠损伤病例中就有一例保守治疗成功者。非内异症手术组虽亦有2例肠损伤发生，但一例发生于开展腹腔镜相对早期，小肠嵌顿于一侧辅助Trocar切口造成肠坏死，以后注意术毕拔除Trocar时的技巧后，此类并发症未再发生。另一例系因宫外孕分离患侧输卵管与乙状结肠的粘连时损伤了浆膜，由于是急诊年轻医师施术，谨慎起见改开腹手术修补，术后恢复良好。尽管腹腔镜完全可以完成此类肠道手术，但鉴于手术并发症的几率与术者的经验呈正相关，量力而行的谨慎态度仍是值得肯定的。
总体而言，腹腔镜附件手术的泌尿系损伤率极低，仅为0.05%,与文献报道的情况相符，主要为输尿管损伤。由于输尿管容易损伤的部位包括进入盆腔处（近骨盆漏斗韧带处）、侧盆壁、子宫动脉下方、进入宫骶韧带处以及膀胱入口处，而内异症的粘连病变又与这些部位密切相关，理论上的损伤几率应该较对照组明显为高。但本文涉及的两组病例间无差异，考虑与内异症组施术医师年资高、经验丰富、重视预防输尿管损伤的意识强等直接相关，该组病例手术中为辨别输尿管而额外进行的解剖操作事实上是显著多与对照组的。唯一一例输尿管损伤并未表现为典型的术后尿瘘，而表现为渐进性发展的输尿管梗阻和肾盂积水，由于处理未及时导致患侧肾萎缩而功能丧失。回顾性分析此病例，尽管术中损伤继发瘢痕挛缩导致梗阻的可能性大，但也不能除外术前即有输尿管受累而术后加重的可能。对检查提示粘连重的内异症患者术前就应该评估输尿管的情况，如有输尿管、肾盂扩张可考虑放置输尿管支架或D-J管，既可术中做指示用，也有利于保障术后尿液的引流而维护肾功能。即使术后才发现有梗阻征象，如果密切随诊并及时处理，该侧肾脏也是能够挽救的。
卵巢功能早衰是2003-2005年间发现的2例特殊的内膜异位囊肿剔除术后的远期并发症。由于罹患内异症的患者绝大多数为中青年妇女，且有相当一部分人合并生育困难的问题，采用腹腔镜保守性手术原旨在去除病灶和促进生育，却发生卵巢功能衰竭而丧失生育功能，无疑是事与愿违、令人痛心的。分析卵巢早衰的原因，可能与内膜异位囊肿较大，本身残存的正常卵巢组织已明显减少，又随囊肿剔除切除了“多余”的囊皮；或为创面止血而行的电凝操作过多，破坏了大量的初级卵泡有关。在上述削弱卵巢功能储备的手术基础上， GnRHa是否加剧卵巢功能的衰竭尚不得而知，但临床上确实不乏围绝经期患者使用GnRHa后直接进入绝经期的实例。鉴于上述原因，强调提高保护卵巢的意识，尤其是对尚未生育的内异症患者，术中尽量减少对卵巢的电凝，尤其是近卵巢门部位（此处的卵泡储备丰富）；尽量少地剪除卵巢皮；局部留置蛋白凝胶或防粘连膜，既有利于止血又预防粘连，可最大限度的为术后卵巢功能恢复创造条件。至于术后GnRHa的使用，是否在早卵泡期先经阴道超声评估卵泡储备后再用药更安全，有待于进一步观察和探讨。
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