腹腔镜手术在盆腔脓肿诊治中的价值

张巧玉 梁志清 陈勇 徐惠成 王丹 李玉艳

第三军医大学西南医院妇产科

【Abstract】　Objective   To assess the value of laparoscopic surgeries in the diagnosis and treatment of pelvic abscess. Methods  Laparoscopic operations were successfully performed on twenty-six patients with pelvic abscess. Pelvic adhesion loosen, drainage of tube, overary or pelvic abscess, excercion of abscess were used selectively during operations. Results 　 Laparoscopic surgeries had certain advantages in early diagnosis and prompt treatment and can cure the pelvic abscess with  smaller  wound  and less complications. Conclusion 　Laparoscopic surgery is proved to be an effective method for pelvic abscess.

【Key Words】　Laparoscope , Pelvic abscess

2.1术中、术后情况  26例盆腔脓肿病例利用腹腔镜手术进行诊断与治疗，均术中经过顺利，术后恢复快，无并发症发生，无中转开腹。5例40岁以上无生育要求患者行患侧输卵管切除，1例51岁患者因双侧输卵管积脓行双侧输卵管切除，手术时间40 ±12 min。术中出血20 ±8ml 。发热患者术后体温迅速下降，术后无高热患者，但均有低热，于术后2～3 d 恢复正常,术后多于48 h 内肛门排气，术后24h 内开始进流质饮食并下床,自解小便。所有患者术后1-2d内腹痛等症状明显缓解或消失。盆腔引流者术后48h拔管。术后第3d复查血象均基本正常。术后静脉用一般抗生素治疗4-6d均痊愈出院，并予中药外敷下腹。 2.2 术后随访  1月后复查无自觉不适，盆腔B超未见包块。 3讨论

节育器可增加盆腔炎的危险性［２］。本组26例中有10例放置宫内节育器,提示放置宫内节育器有诱发盆腔脓肿的可能性。盆腔脓肿的病原菌常通过宫颈粘膜上行感染,侵及输卵管、卵巢和盆腔腹膜,使其充血、肿胀、炎性渗出并化脓,形成输卵管积脓、卵巢脓肿和输卵管卵巢脓肿,累及宫旁组织形成结缔组织脓肿。其主要临床表现为发热、腹痛、盆腔包块,因无特异性不易及早诊断,有些患者长时间应用抗生素,多次B 超及其他检查不能确诊或定下治疗方案,造成病人较重的心理负担和经济负担。但如果行开腹手术,则有一定的盲目性, 且手术创伤大,易污染切口,愈合时间长等不利因素，而不手术又可能因抗生素无法控制盆腔脓肿感染扩散引起败血症、感染性休克等并发症的发生。因此早期诊断和治疗非常重要。近年来,随着腹腔镜技术的不断发展和进步, 应用腹腔镜行粘连松解,脓肿切开抽吸灌洗,术野清楚,冲洗引流彻底,最大限度地防止粘连,减少细菌扩散,对无生育要求的患者,在腹腔镜下切除病灶,能避免反复发作,而从穿刺孔进出引流管,不易感染,又使患者免去了开刀之痛苦，因此，腹腔镜手术具有微创、能早期诊断和治疗,可有效地避免上述问题。腹腔镜下探查术使早期诊断与鉴别诊断盆腔脓肿成为可能,并且一旦确诊,可进行腹腔镜下手术［3］。特别是对于年轻有生育要求的妇女,为了保留输卵管的功能,腹腔镜下可进行盆腔粘连的松解、输卵管积脓的引流、病灶清除、盆腔冲洗等操作以及术后应用抗生素治疗是合理而有效的［4］。研究认为在重症盆腔炎有输卵管脓肿形成时的病例中,行腹腔镜术引流后96 %的患者术后予以抗生素治疗脓肿完全消退。我们对26例患者在腹腔镜下确诊后进行盆腔粘连分离术、输卵管积脓、卵巢脓肿引流术等操作,术后静脉给予抗生素治疗,均痊愈出院,获得满意效果。本组病例中有12例在外院进行药物治疗后病情好转,盆腔包块有所局限,但病情易反复，因此，仍需腹腔镜手术治疗,以避免再次急性发作。手术治疗能迅速取得疗效,减轻中毒症状,彻底清除病灶,减少复发。为此，我们认为盆腔脓肿以腹腔镜手术治疗为主，不仅可早期明确诊断及治疗，还可减少日后再次发作的可能性。

单侧输卵管卵巢切除后受孕率仅为3. 7 %～16 %,输卵管粘膜化脓性炎症时,深部组织没有明显的炎性细胞浸润, 输卵管粘膜通过周围健康细胞的再生达到修复,因此对年轻或未生育的患者应积极保留患侧输卵管,手术时对20 例年轻或未育者采用保留患侧输卵管的方案。术中采用对盆腔粘连进行松解、对输卵管积脓引流脓液,术后冲洗盆腔及放置抗生素等措施可能促使患侧输卵管恢复功能,从而增加生育机会[5] 。但其术后的妊娠率尚有待追踪。对年龄大者,可行双侧输卵管切除，对于年龄大于60岁者，则应切除双附件。过去认为腹腔境手术操作尤其是头低脚高位以及术中冲洗治疗盆腔脓肿,会引起炎症扩散,为防止炎症扩散,术毕我们采用头高足低位,洗净,术后采用半卧位。通过对26 例患者术后观察,没有1 例出现炎症扩散现象,因此腹腔镜加上术后抗生素治疗盆腔脓肿是合理而有效的[6 ] 。对于未破裂盆腔脓肿的诊断与治疗应首选腹腔镜手术。在急性炎症期间因组织脆弱,易出血,操作应格外小心。随着操作技术的不断熟练,手术人员配合程度的提高,腹腔镜诊治盆腔脓肿将更加安全有效。对以上26 例腹腔镜手术分析,我们认为对盆腔脓肿患者来说,腹腔境不仅具有创伤小、出血少、粘连少、伤口感染机会小、恢复快、住院时间短的特点,而且能做到早期诊断、早期治疗、减少复发等。