腹腔镜手术治疗宫角妊娠11例临床分析

王丹 梁志清 徐惠成 陈勇 张巧玉 袁吉钊

宫角妊娠是孕卵种植于子宫与输卵管口交界处子宫角部的宫腔内，属宫腔内妊娠范畴，虽发病率低，占同期异位妊娠的总发病率的1～7％，但一旦发生破裂则可引起严重的出血，短时间内导致失血性休克甚至死亡。所以宫角妊娠诊断后的早期治疗对患者预后非常重要。现将我院2001年1月～2006年3月经腹腔镜治疗的11例宫角妊娠病例总结分析如下： 1资料与方法 1．1一般资料：自2001年1月～2006年3月，我院确诊的宫角妊娠11例，年龄19～32岁，平均年龄25.7岁，初次妊娠2例，最多妊娠次数9次。11例宫角妊娠中有一例为双胎。

1．2临床表现：所有病例均有停经史，停经35～66天，平均51.7天。7例有腹痛，均为隐痛。6例有不规则阴道流血，1例无任何症状。妇科查体宫颈举痛9例，子宫增大7例，3例可扪及一侧宫角隆起，术前血β－HCG测定833～132403miu/ml（正常参考值0～2.9miu/ml）。 1．3诊断标准：以Jansen提出的诊断标准诊断，即（1）腹痛、阴道流血伴子宫不对称性增大；（2）直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；（3）胎盘滞留在子宫角部，符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。本组11例均经超声诊断为宫角妊娠，表现为宫腔内未见孕囊，宫角见孕囊样回声或不均质回声，且腹腔镜下均见一侧子宫角增大，隆起，浆膜蓝染，圆韧带外侧移位。 2治疗 11例患者入院后7例经氨甲喋呤保守治疗，方法MTX 50mg 肌注 1/日，连续两天；4例口服米非司酮60mg 早晚顿服。治疗后复查超声及血β－HCG，血β－HCG无明显下降和/或超声提示宫角孕囊样回声或不均质回声无明显缩小者，行全麻下腹腔镜下双侧子宫动脉阻断术及宫角妊娠病灶清除术。对5例有生育要求者行暂时性双侧子宫动脉阻断，无生育要求者电凝阻断子宫动脉血流。阻断子宫动脉后高频电凝宫角妊娠病灶边缘，超声刀切开病灶，清除妊娠组织，电凝止血后2/0可吸收线间断缝合创面。术后每周复查血β－HCG至正常。 3．结果 11例手术时间45～113分钟，平均61.2分钟。术中出血量40～500ml，平均117ml，术中术后无一例输血。β－HCG2～5周降至正常，平均3.7周，术后平均住院天数4.3天，所有患者术后均恢复正常月经。 4讨论宫角妊娠与输卵管间质部妊娠不同，其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧，胚胎向宫腔发育，严格意义上属于特殊部位的宫内妊娠。其妊娠结局有有三种：流产、破裂，少数可妊娠至足月。由于宫角部位子宫肌层厚、血运丰富，发生破裂后常出现严重的出血，十分危险，所以临床上一旦考虑诊断为宫角妊娠需立即终止妊娠。目前治疗方法较多，可采用全身或局部注射氨甲喋呤保守治疗，也可在充分准备后在B超或腹腔镜监视下行吸刮术或宫腔镜手术，目前手术治疗多采用开腹宫角妊娠病灶清除术或宫角部分切除术。本组选择病例虽然是保守治疗效果不佳者，但药物治疗抑制了滋养细胞增生，破坏了绒毛，使胚胎组织坏死，可减少妊娠局部血液循环，减少术中出血。在腹腔镜下先阻断双侧子宫动脉血流，对于有生育要求者，为避免永久性阻断子宫动脉血流对未来妊娠的影响，所以我们选择分离子宫动脉后丝线活节结扎动脉，清除宫角妊娠病灶后可吸收线间断缝合创面浆肌层，之后恢复双侧子宫动脉血流；对于无生育要求者则电凝阻断子宫动脉血流。腹腔镜手术治疗宫角妊娠缩短了宫角妊娠的治疗时间，因为彻底清除了妊娠组织，所以术后血β－HCG下降快，术后阴道流血时间短，更重要的是此种治疗方法避免了吸刮术可能带来的短时间内大量出血。  腹腔镜手术治疗宫角妊娠要求手术者操作熟练，不但熟练掌握腹腔镜下子宫动脉阻断术，还要有熟练的腹腔镜下缝合技术，因为多数病例阻断子宫动脉后仍会有宫角妊娠创面明显渗血，要求术者缝合迅速可靠，减少出血时间。由于宫角妊娠发病率很低，国内外的治疗经验均不多，我们也仅选择11例适合病例进行腹腔镜手术治疗，所以仍须长期观察，积累经验，为临床治疗提供更多信息。