作者：华克勤 文章来源：CGEG投稿 点击数： 更新时间：2006-5-2 17:41:09  |
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腹腔镜两种不同术式人工阴道成形术治疗MRKH综合征研究
作者单位：200011 上海 复旦大学附属妇产科医院 华克勤
摘 要
目的：研究腹腔镜乙状结肠自体移植人工阴道成形术及腹腔镜自体盆底腹膜代阴道术治疗MRKH综合征的临床价值.。方法：共选择40例需进行阴道成形手术的MRKH综合征患者，其中A组：14例施行经腹乙状结肠自体移植人工阴道成形术；B组： 4例施行腹腔镜乙状结肠自体移植人工阴道成形术（手术步骤包括乙状结肠游离及移植、阴道造穴、降结肠与直肠吻合；人工阴道成形等）； C组： 22例施行腹腔镜自体盆底腹膜代阴道术；（手术步骤包括阴道造穴、盆底腹膜移位、人工阴道顶端形成等）结果：平均手术时间为B组322.2±48.1分、A组240.8±36.7分、C组118.5±24.3分，三组相互比较均有差异,（p<0.05,p<0.05,p<0.01）；平均术中出血量为B组80.2±21.7ml、C组50.2±25.8ml，均少于A组148.6±43.8ml（p<0.05，p<0.05）；肠功能恢复平均时间三组无显著性差异(p>0.05)；平均住院天数及术后恢复正常饮食平均时间C组均短于A、B组（p<0.05，p<0.05）；平均术后病率为A组75.0±00.0％、B组25.0±0.0％、C组8.4±2.4％，三组相互比较均有显著差异（p<0.05,p<0.01,p<0.01)。平均住院费用为B组3.2±0.1万元，明显高于A组 1.0±0.1万元、C组1.1±0.2万元（p<0.05,p<0.05）,而A、C组间无显著性差异（p>0.05）。术后随访，三组人工阴道长度、宽度均较满意。结论：腹腔镜两种不同术式人工阴道成形术治疗MRKH综合征均具有微创、效优的特点。而腹腔镜自体盆底腹膜代阴道术更是一种方法简便、易学、手术损伤小、恢复快、费用低、效果肯定的治疗手段，值得推广应用。 关键词：腹腔镜；乙状结肠自体移植人工阴道成形术；自体盆底腹膜代阴道术
Study on the two methods of Laparoscopic Reconstruction of vagina with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome
[Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of the two methods of laparoscopic rectosigmoid colpopoiesis autograft and laparoscopic of pelvic peritoneum for creation of new vagina in patients with MRKH syndrome. Methods: 40 cases of MRKH syndrome were selected for reconstruction of vagina, with 14 cases in group A were treated by laparotome sigmoid autograft. 4 cases in group B were treated by laparoscopic sigmoid autograft, the operative procedure such as the sigmoid colon isolated and transplanted, the stump of rectum and the colon descendens anastomosed, the vagina space was separatcd and the colopaiesis performed . 22 cases in group C were treated by laparoscopic pelvic peritoneum auto-transformation, the operative procedure that the vaginal space was separated, the peritoneum of pelvic bottom was transmitted and tip of vagina was performed. Result:The operation time in group A ,B and C were 322.2±48.1, 240.08±36.7,and 118.5±524.3min, respectably, these were significant differences among the three groups (P<0.05). the intraoperation blood loss in group B(80.2±21.7ml)and groups C(50.2±35.81ml) were less than the group A(148.6±43.8ml)(P<0.05) The recovery of postoperation intestinal motility showed no significant differences in the three groups. The date of hospitalization and postoperation recovery in group C were lower than group A and B(P<0.05),C(P<0.01). The cost of hospitalization in the group B was higher than group A and group C (P< 0.05).Follow up investication of the length and witch of the neovagina in three groups were all satisfied. Conclusion: The two methods of laparoscopic reconstruction of vagina with MRKH syndrome posses the characteristics of minimal wound and significant clinical effect. While the technique of laparoscopic pelvic peritonea anto-transformation is more postoperation superior such as minimal injury. rapid recovery less time-consuming, less cost and easy to perform. It is a reliable method of operation with superior clinical effect, may be popularized to clinical practice.
Key words: laparoscopic; rectosigmoid colpopoiesis autograft; pelvic peritoneum for creation of new vagina
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MRKHR’S（Mayer, Rokitansky-kuster-Hauser Syndrome）综合征是先天性无阴道畸形的主要病因[1]，表现为子宫颈和阴道缺如，子宫发育不良或呈始基子宫，输卵管和卵巢发育正常，女性第二性征发育正常。是由于胚胎时期苗勒氏管发育障碍所致，发生率约为0.25％。传统阴道成形手术方法主要包括阴道模型顶压法、开腹乙状结肠代阴道手术或腹膜代阴道手术，但是开腹手术后腹部留下较大疤痕，手术创伤较大，且对病人的心理也造成一定的创伤。我们分别采用腹腔镜乙状结肠自体移植阴道成形术和腹腔镜自体腹膜代阴道术治疗MRKH综合征，获得了满意的疗效，现就此技术的可行性，矫形效果及其临床意义讨论如下：
一、资料和方法：
1、一般资料：
2002年1月～2005年9月，因MRKH综合征要求行阴道成形术患者40例，年龄21~32岁，平均24.3岁，28例未婚，12例已婚，1例合并单侧肾缺如，有子宫内膜的始基子宫1例，痕迹子宫39例。其中经腹行乙状结肠自体移植阴道成形术14例，为A组；腹腔镜下行乙状结肠自体移植阴道成形术4例，为B组；腹腔镜自体腹膜代阴道术22例,，为C组。
2、手术方法：
1）腹腔镜乙状结肠自体移植阴道成形术
① 肠道准备：术前2天无渣半流质饮食，术前一天双份流质饮食，丁胺卡那霉素0.2mg口服，每天三次；甲硝唑0.2～0.4mg口服，每天三次；VitK44mg口服，每天三次，分别连服3天。术前一天甘露醇250ml及平衡液500ml分次口服。
② 腹部切口选择：全身麻醉后，患者取膀胱截石位，脐孔中央作10mm纵切口，置入30°腹腔镜，建立15mmHgCO2人工气腹，脐孔水平两侧8cm处分别作5mm横切口，为第1、2操作孔。左、右髂前上棘内侧5cm处分别作5mm横切口，为第3、4操作孔。
③ 乙状结肠游离及移植：选取骨盆入口水平以上乙状结肠约18cm长，在上、下两端肠曲浆膜面用丝线各缝合一针作标志。自近直肠端开始，向乙状结肠头侧以超声刀剪开乙状结肠与腰大肌之间的腹膜。再剪开肠系膜下动脉水平以下的肠系膜，用分离钳阻断左结肠动脉，保留乙状结肠动脉，观察肠管有无色泽变化，若肠管色泽仍保持红润，则表明乙状结肠血管吻合支足以保证其血供。然后用血管闭合系统切断左结肠动脉，并保留乙状结肠动脉。切除选取的18cm乙状结肠上下端切缘周围的肠脂垂各1cm宽，以保证上－下吻合口的对合。扩大左下腹切口至1.2cm，以ETSA5型美国强生医疗器材有限公司提供的内镜线型闭合切割器，切割封闭已选取的18cm长度的乙状结肠远端和近端，将带血管蒂的乙状结肠充分游离。
④ 阴道造穴：锐性及钝性分离尿道膀胱与直肠之间的间隙容三指宽，腹腔镜下剪开盆底腹膜，使盆腔与此间隙相通。将肠吻合器钉钻经阴道腔穴送入盆腹腔。在降结肠远端切缘上方作2.5cm横形切口，腹腔镜下钳夹钉钻并由此切口置于降结肠，再次用内镜线型闭合切割器切割吻合此切口上方远端的降结肠，切除放置肠吻合器钉钻的降结肠并自腹壁切口取出体外。 针型钉钻柄穿透远端吻合缘降结肠肠管。
⑤ 降结肠与直肠吻合：将CDH29美国强生医疗器材有限公司生产的弯形腔内吻合器经肛门插入直肠至吻合端。吻合器矛穿透此处肠管，与降结肠端钉钻柄对合，启动闭合吻合器后自肛门退出，可见吻合器切下两侧肠管断端呈连续完整的环管状肠组织。
⑥ 阴道成形：依据肠系膜血管的运行及肠管之长短，将已游离带蒂乙状结肠顺置或倒置送入人工阴道腔穴并牵至穴道会阴开口处，切除肠管未端吻合器钉针，将肠管此端与会阴穴道前庭粘膜间断缝合固定，形成新的人工阴道口。
⑦ 腹腔镜检查：检查肠管吻合口血供正常，直肠充气试验确定吻合口密封良好。乙状结肠血管蒂无张力。间断缝合固定盆底腹膜与带蒂乙状结肠浆膜。用0.5％新霉素液及甲硝唑冲洗盆腹腔及乙状结肠人工阴道。
⑧ 术后处理：人工阴道内放置纱布卷模型，术后7天取出，用0.5％新霉素液冲洗两天后，每天夜间放置木制模型8小时，两个月后可正常性生活或每周两次放置木制模型2小时。
2）腹腔镜自体盆底腹膜代阴道术
① 腹部切口选择：全身麻醉后，患者取膀胱截石位，脐孔旁左2cm作10mm横切口，置入30°腹腔镜，建立15mmHgCO2人工气腹，左右髂前上棘内侧5cm处，分别作5mm横形切口为第1、2操作孔，自脐孔中央作2.5cm纵切口置入腹膜推进器。
② 阴道造穴：用7号8cm长针自尿道下方处女膜痕中央穿至两侧始基子宫间束带与直肠之间盆底腹膜正中，注入含肾上腺素0.1mg +垂体后叶素6IU+生理盐水100~200ml之混合液，使盆底腹膜膨隆，在外女膜痕处作3cm横型切口，用手指钝性分离膀胱与直肠间隙直至盆底腹膜。
③盆底腹膜移位：从脐孔置入腹膜推进器将膨隆处盆底腹膜逐渐向阴道腔穴口推进直达处女膜缘，用可吸收线将推入外阴口的腹膜周边间断缝合于已切开的处女膜，然后用尖刀将推入外阴口的盆底腹膜作“×型”切开。
④“人工阴道”顶端形成：放置长12cm，直径≥3cm的纱布卷及避孕套做成的阴道模型，距阴道口12cm处，用1号尼龙线连续环行缝合膀胱顶部腹膜、盆侧壁腹膜，直肠前壁浆膜层，关闭盆腔，形成“人工阴道”顶端。
⑤术后处理：人工阴道内放置纱布卷模型，术后7天取出，每天用0.5％新霉素液冲洗后放置塑料模型，每天夜间放置阴道膜型8小时，两个月后可正常性生活或每周两次放置木制模型2小时。
3）经腹行乙状结肠自体移植阴道成形术
①肠道准备：方法与腹腔镜手术相同。
②腹部切口选择：连续硬膜外麻醉下，于下腹正中旁脐左1cm，自脐上3cm至耻骨上作一长20cm左右纵切口，按常规逐层进腹腔。
③手术方法按照Templeman方法进行[2]。
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二、结果
(一) 术中情况：
平均手术时间长短依次为B组、A组、C组，三组相互比较均有差异,（p<0.05,p<0.05,p<0.01）。术中平均出血量B、C组分别少于A组（p<0.05，p<0.05）。见表1。
腹腔镜乙状结肠自体移植阴道成形术4例全部成功，腹腔镜自体盆底腹膜代阴道术22例，其中4例在用腹膜推进器推进过程中，出现腹膜破损，随即改成膀胱反折腹膜注水分离，而后切开膀胱反折腹膜，并充分游离,然后下拉至外阴口,缝合方法同前。全部手术病例无感染及损伤发生。
（二）术后情况
肠功能恢复平均时间三组相比无显著性差异(p>0.05)，平均住院天数及术后恢复正常饮食平均时间C组均短于A、B组（p<0.05，p<0.05）。平均术后病率三组比较均有显著差异，比例大小依次为A、B、C组（p<0.05,p<0.01,p<0.01)。平均住院费用B分别高于A和C组（p<0.05,p<0.05）,A、C组比较差异无显著性（p>0.01)。见表2。
p1：A组与B组比较
p2：B组与C组比较
p3：A组与C组比较
（三）术后随访：
1、经腹乙状结肠代阴道术14例，随访13～24月。阴道可容纳2指余，人工阴道全程无狭窄，深度10~12cm，阴道壁柔软，润滑有弹性，有少量肠分泌液。
2、腹腔镜乙状结肠代阴道术4例，随访13~24月。阴道可容纳2指余，人工阴道全程无狭窄，深度10~12cm，阴道壁柔软，润滑有弹性，有少量肠分泌液，其中3例已婚,术后两个月即有正常性生活， 1例仍未婚，术后每三月随访一次，人工阴道深度及宽度均满意。
3、腹腔镜腹膜代阴道术22例，其中6例随访3月~12月，16例随访13~24月,阴道可容纳2指余，人工阴道全程无狭窄，2例阴道深度8cm,20例深度10~12cm，粘膜光滑湿润、柔软，色泽红润，有少许分泌液。
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三、讨论
（一）阴道成形术类型：
先天性无阴道临床上常因青春期无月经来潮、婚后不能进行性生活或婚前妇科检查时发现，一般不影响健康，但给患者心理和精神上造成极大的创伤，为解除其心理上的压力，为恋爱和结婚创造条件，大多数须行阴道成形术，个别可试用阴道模型等保守性治疗，早在1817年Dupuytren首先对先天性无阴道提出造穴手术。1934年Brindeou提出了羊膜植入法。1938年Mclinden-counse llex提出皮瓣植入法一时盛行于欧州各国，随后国内学者也陆续有各种术式的报道。重建人工阴道的方法多样，包括（1）异体物植入法：①胎皮植入法；②羊膜移植法；（2）自体皮瓣植入：①外阴前庭及粘膜阴道成形术；②乙状结肠代阴道成形术；③盆腔腹膜代阴道成形术。
（二）不同阴道成形术式利弊及其选择
1、腹腔镜自体盆腔腹膜代阴道术
本文资料共30例MRKH’S患者采用腹腔镜两种不同术式阴道成形术互相比较，再与剖腹手术进行比较。从手术时间、术中出血量、术后恢复情况、住院费用比较，腹腔镜自体盆腔腹膜代阴道术具有对机体损伤小、不易损伤邻近脏器、病人所承担手术风险小、手术方法简单，术后恢复快、术者技术要求低、节约医疗费用等优点。而且新形成的阴道覆盖面腹膜是较薄的单层扁平上皮可分泌少量浆液，使人工阴道表面湿润、光滑、柔软、有弹性、伸缩性强，其深部和宽度均能满足性生活的要求，形态和功能近似正常。而且阴道粘膜活检组织形态为复层鳞状上皮，细胞浆内含有丰富的多糖物质及雌孕激素受体，脱落细胞形态显示受机体内卵巢激素变化的影响。因而从组织学证实人工阴道形态和功能与正常阴道相似。以腹腔镜施术对盆腔内环境干扰小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短，腹部无明显疤痕。更具隐匿性，适应年轻未婚女性的需求，同时避免了乙状结肠代阴道术后阴道内粘液分泌多、有异味、肠蠕动及其术中可能引起肠吻合口瘘的风险，因此腹腔镜下盆腔腹膜代阴道成形术是一种符合生理状态的手术方法[3] [4]，值得临床推广应用。
2、腹腔镜乙状结肠自体移植人工阴道成形术
乙状结肠代阴道术虽然手术难度大，手术时间长，医疗费用高，但新形成的人工阴道粘膜有较多皱褶，而且在性生活时阴道有收缩功能及粘液分泌，还有较坚实的肌层组织，近似生理状态，可与正常阴道相媲美。术后无需长期置放阴道模型的烦恼，因此无论从新形成“人工阴道”解剖学，还是从其功能上讲，该术式无凝是目前治疗先天性无阴道最为理想的手术方法[5] [6]，尤其对暂无性生活要求的患者更为适宜。先天性无阴道患者由于其生殖器官的先天性缺陷，与一般手术患者不同，她们普遍存在自卑心理，在重建良好阴道功能基础上，尽可能保持腹壁皮肤完整性将会对患者今后生活产生积极影响[7] [8]。从本研究资料表明，腹腔镜技术不仅完全能够完成开腹手术的全过程，而且使手术更微创，腹部无疤瘢。对于少数有子宫内膜、子宫发育基本正常、可能保留生育功能的患者，手术者应该追求其高质量的术后效果，即使宫颈发育不良或存在宫颈畸形，只要有发育较好的子宫体及附件，就应该设法保留子宫，并通过乙状结肠代阴道手术，使患者象正常女性一样性生活并保留其生育能力。既使不能生育，周期性月经来潮对患者来说也是一种心理的安慰和满足，这才是获得真正意义上的治疗。
（三）两种术式手术操作技巧及手术成功关键
1、腹腔镜盆腔腹膜代阴道手术
腹腔镜下良好的盆腔腹膜水压分离，使腹膜更有伸展性，并有利于经阴道充分游离膀胱与直肠腔隙，是手术成功的关键。在腹膜推进器操作过程中，不能施以暴力，应缓慢渐进向前下方将盆腔腹膜向“人工阴道”外口推移，在推进腹膜过程中，另一术者应将食指置于肛门作指引，以免损伤直肠。术中一旦盆腔腹膜被推破，在腹腔镜直视下再次充分水压分离膀胱反折腹膜，剪开盆腔腹膜，将前、后、左、右腹膜边缘拉入阴道，并与已成形的“阴道”口粘膜间断缝合，往往也同样能获得满意的手术效果。人工阴道顶端缝合部位，需满足新形成人工阴道的深度>12cm，盆底游离宽度应≥3cm，这样才能保证盆膈挛缩后人工阴道的深度和宽度。
2、腹腔镜乙状结肠自体移植人工阴道成形术
（1）人工阴道肠段血供的选择
乙状结肠血供主要由3支血管形成的血管网。肠段血供选择的原则：在决定切取肠段及动脉分支前，一定要进行夹闭试验，即用无创钳试夹欲切血管以阻断血流，观察该肠段确无血运障碍时才可切断。欲切断的血管不能紧贴肠段血管网，一般需距肠管边缘至少2cm以上，以确保血管网的供血功能，切不可随意结扎血管，所选取的带血管的肠段具有良好血供，是手术成功的关键。在进行乙状结肠系膜游离时，一定要仔细认真，动作轻巧，勿伤及左侧输尿管，方法为：自肠系膜下动脉根部腹膜开始，扇形剪开乙状结肠前、后层系膜，然后自直肠近端向头侧方向剪开乙状结肠与腰大肌之间腹膜，显示三个动脉分支即乙状结肠动脉，左结肠动脉降支和乙状结肠最下动脉，夹闭试验证实保留乙状结肠动脉2~3个血管分支，以保证一个血管弓，肠段确无供血障碍，才可切断左结肠动脉降支和乙状结肠最下动脉及乙状结肠动脉的部分分支。
（2）肠段选择及移植
选取移植肠段部位以平骶岬高度作为远端切断部位为宜。切取的肠段长短以病人的盆腔深度决定，一般为15~18cm。肠段游离必须充分，并根据所保留血管蒂在肠段所处部位来决定肠段移植方向，若血管蒂位于乙状结肠下植端，则肠段应顺时针方向将肠段近端植移入盆腔，“人工阴道”肠段呈逆蠕动，这是较为理想的移植方案，可以预防“人工阴道”肠段因蠕动而脱垂。若血管蒂位于乙状结肠上植端，则肠段应逆时针方向将肠段远端植移入盆腔，“人工阴道”肠段呈顺蠕动。移植成功的关键是充分游离肠段系膜，避免下置困难或下置后血管牵拉过紧影响移植的肠管血供，人工阴道外口成形过程中注意避免下置肠段血管蒂牵拉过紧而影响肠段血供。
（3）肠吻合
全腹腔镜手术肠吻合器钉钻送入降结肠，围绕吻合器钉钻荷包缝合难度较大，因此设计更为合理，简便，科学的操作，以保证手术不仅达到切口的微创，可能从缩短手术时间入手，达到对机体内环境的微创。因此我们设计在乙状结肠植移段作一横行2.5cm切口，置入吻合器钉钻，再于植入段上端打一直线吻合器， 钉钻尖穿越降结肠远端即避免了在镜下荷包缝合这一烦琐的手术操作。横行切开的2.5cm切口，也可作为移植肠段顺时针置入“人工阴道”后，经“阴道”予以修补缝合此切口，从而使手术更快捷。4例腹腔镜乙状结肠代阴道手术，历时5~6小时，与国外报道的手术时间相仿。
随着腹腔镜手术经验的积累、手术器械的不断更新、技术水平的日益提高，可根据病人具体需求、经济状况来选择合适的术式，实现手术的个体化。
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参考文献
1、Tarry W F, Duckett JW, Stephens FD. The Mayer Rokitansky Kuste syndrome : pathogenesis, classification and management.JUrol,1986,136:648-652.
2、Templeman CL, Lam AM, Hertweck SP.S urgical management of vaginal agenesis. Obstet Gynecol Surv,1999,54:583-591.
3、Ota H, Tanaka J, Murakami M, et al. Laparoscopy-assisted Ruge procedure for the creation of a neovagina in a patient with Mayer Rokitansky Kuste Hauser syndrome. Fertil Steril,2000,73:641-646.
4、Karim RB,Hage JJ,et al.Evolution of the methode of neovaginonnplasty for aplasia. Euro Gynecol Reprorio,1995,58:19-23.
5、Ohashi S, Ikuma K, Koyasu Y,et al. Laparoscopic reconstruction of vaginal using sigmoid autograft. Surg Endosc,1996,10:1019-1021.
6、Maas SM, Eijsbouts QAJ, Hage JJ,et al. Laparoscopic rectosigmoid colpopoiesis: does it benefit our transsexual patients? Plast Reconstr Surg,1999,103:518-524.
7、Copeland LJ. Reconstructive surgery in gynecologic oncology. In: Gershenson DM, Decherney AH, Curry SL, eds. Operative gynecology. Philadelphia: Sauuders, 2001.780-800.
8、Fedele L, Bianch S, Zanconato G, et al. Laparoscopic crestion of a neovagina in patients with Rokitansky syndrome: analysis of 52 cases. Fertil Steril,2000,74:384-389.
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