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宫腔镜子宫中隔切除术38例分析
文佩燕
（南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001）
摘要 目的：探讨宫腔镜子宫中隔切除术的临床疗效。方法：选择我院收治的38例子宫中隔患者进行宫腔镜子宫中隔切除术治疗，观察其临床疗效。结果：38例患者一次手术成功率100%，手术时间20.8±5.6分钟，术中出血10.8±3.8ml，其中无一例发生并发症，无术后病率发生，术后无一例宫腔粘连，21例已成功足月分娩。结论：宫腔镜子宫中隔切除术手术时间较短，出血少，术后病率低，预后好，可作为治疗子宫中隔的首选方法。
关键词 子宫中隔 宫腔镜 临床疗效
子宫中隔通常合并不孕或不良妊娠结局，如流产、早产、胎位异常等[1]，治疗子宫中隔的传统方法需剖开子宫切除中隔，手术创伤大，术后易形成宫腔粘连，已被临床废弃。近年来，宫腔镜子宫中隔切除术( transcervical resection of septum,TCRS )，以其微创伤、不破坏子宫正常解剖结构，并发症少等优势在临床的应用日益普及。我们采用TCRS治疗子宫中隔38例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2000年3月至2005年5月，我们在宫腔镜下治疗子宫中隔38例。患者年龄22-38岁，平均26岁。病史中均有不孕、流产、早产史。子宫中隔的诊断主要根据病史、查体、超声检查、子宫输卵管碘油造影（HSG）和宫腔镜、腹腔镜检查证实。子宫不全中隔32例，完全中隔6例，9例合并阴道不全中隔。 1.2 手术设备 宫腔镜检查及手术分别选用日本Olympus OTV-SC型宫腔检查镜及日本Olympus21Fr宫腔电切镜，Olympus电视腹腔镜以及美国产B型超声监护手术。 1.3 手术前准备 常规检查血常规、凝血功能及肝肾功能等，阴道检查排除炎症。于月经干净后3-10天手术。手术前晚宫颈插入导尿管及阴道后穹隆放置米索前列醇200μg扩张宫颈以防术中宫颈损伤。 1.4 手术方法 采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。①按腹腔镜手术操作步骤，置入腹腔镜后依次检查子宫大小、形状，宫角是否对称或宫底有无凹陷，排除双角子宫或双子宫，同时检查盆腔内脏器的病变情况，明确诊断；②在腹腔镜或超声监视下实施宫腔镜手术，切割时电刀向前移动，即逆行切割，而不象切除子宫内膜、内膜息肉或粘膜下肌瘤时，电刀朝术者方向移动的顺行切割，还应注意穿透深度及电极的方向，左右对等进行切割，注意观察宫腔的对称性，避免一侧切除过深，导致子宫腔变形。切至中隔基底部时，必须十分注意切勿切割过深，伤及子宫底，导致子宫穿孔。术毕宫腔内置节育环预防粘连，术后加强预防性抗生素使用，并采用雌孕激素序贯疗法2-3个月，促进子宫内膜修复，疗程结束后行第2次宫腔镜检查并取出节育环。
2 结果
2.1 术中情况 38例患者均一次完成子宫中隔切除术，成功率100%。手术时间平均20.8±5.6分钟，术中出血10.8±3.8ml，无子宫穿孔、水中毒、感染及大出血等并发症。 2.2 术后情况 无术后病率发生，3例术后轻微腹痛，持续2-3天，不需处理，10例术后有少量阴道流血，经缩宫素及止血药物，同时加强抗感染治疗后持续5-7天停止。 2.3 术后随访 38例患者术后2-3个月后经宫腔镜检查，见宫腔形态正常，均无宫腔粘连，21例已成功足月妊娠分娩，6例早期妊娠后又发生自然流产，3例正在妊娠，孕周为12-30周，术后妊娠距手术的时间间隔为4-24个月，7例仍在随访治疗中，1例暂不愿妊娠而未取出节育器。
3 讨论
子宫畸形人群发生率约为4.3%，子宫中隔是最常见的畸形（35%），其次为双角子宫（25%）和弓形子宫（20%）[2]。由于子宫中隔改变了子宫腔的正常形态，组成中隔的纤维肌性组织中血管较少，其上所附内膜对雌激素反应不敏感，内膜腺体分化不规则等，不适合孕卵着床或使着床处蜕膜化不全，胎盘形成不良，导致不孕或流产发生。即使可以妊娠，由于胎盘血供不足，宫腔形态失常也会影响胎儿的发育，使胎盘早剥等孕中、晚期产科并发症的发生率增加[3-4]。若胎盘粘连在隔上，可出现产后胎盘滞留[5]。本资料中38例子宫中隔患者病史中均有不孕、流产、早产史。故子宫中隔是导致不良妊娠的重要原因。 3.2 子宫中隔使子宫腔的对称形态发生改变，并可能干扰正常生育功能，流产和早产的相对危险度为5%-95%不等。在宫腔镜手术问世前，治疗有症状的子宫中隔手术方法为Jones或Tompkins的经腹子宫成形术[6]。Jones经腹子宫成形术为楔形切除宫底及中隔部分，并进行子宫肌壁重建，Tompkins术式为在宫体中线上由前到后切开宫体，横向切除中隔组织，然后缝合。这些手术方法均需要开腹和切开子宫，因此病人住院时间较长，术后恢复慢，而且必须避孕6-9个月，使子宫创面恢复，对那些术后妊娠并能维持至足月者，往往需要剖宫产分娩以预防子宫破裂。有些病人由于盆腔粘连，尤其是附件的粘连，仍不能妊娠，需要再次剖腹探查和切开子宫，术后可能发生粘连，再度不孕。如今子宫中隔可用新的微创外科治疗，即TCRS，与开腹手术相比，TCRS术切除的中隔是较少血管的胚胎残留组织，手术用混合电流，兼有电切和电凝作用，术时无明显出血，术后病率低，易被病人接受。TCRS术不仅能有效地恢复子宫腔的正常形态，同时又不破坏子宫肌壁的完整性，子宫腔上皮化过程仅需4-5周，可使患者在术后短时间内受孕并正常妊娠。本资料中，首次妊娠距手术最短时间为4个月，与传统开腹子宫中隔矫形手术后需避孕6-9个月比较，TCRS明显缩短了患者术后到妊娠的时间间隔。同时极大降低了妊娠过程中子宫破裂的风险，本资料中无一例发生妊娠期子宫破裂。不仅如此，TCRS术后患者的生殖结局也明显改善，21例已成功足月分娩。充分体现了TCRS在子宫中隔畸形矫治中的临床实用价值。 3.3 术中监测及注意事项 由于子宫中隔与子宫底部并无界限，子宫两角较深，子宫底的浆膜面可能有凹陷等因素，TCRS术容易发生宫底部穿孔。因此，术中最好用腹腔镜和（或）B超监护，二者各有优缺点。超声监测属无创伤性，花费低，超声可清晰地监测器械在宫腔的位置，器械与子宫壁的关系，提示手术者切开的深度，可使中隔切除范围较大，残留子宫中隔小或无。但超声不能看到子宫的浆膜面和整个子宫以及盆腔的形态。当切割接近子宫底时，术者应及时从助手处得知电刀在子宫腔的位置以及电刀距离子宫底浆膜层的厚度（超声监测），或者宫腔内的光线是否透过子宫底（腹腔镜监测）。若看到宫腔镜的光亮，提示即将发生子宫穿孔。术者与监测者紧密配合可避免子宫穿孔。 3.4 对影响手术疗效因素的处理 TCRS属于子宫腔的整复性手术，技术要求高，手术难度大，有时术者恐惧子宫穿孔，对中隔组织的切割深度不够，也可能影响手术疗效。因此，TCRS术后复查宫腔形态正常者，应积极指导受孕，对自然受孕失败者应建议采用辅助生殖技术，增加受孕机会；对中隔切割不够彻底者，再次行TCRS直至恢复子宫腔正常形态。 参考文献
1、Luigi F, Paolo V, Luisa A, et al. Reproductive prognosis after hysteroscopic metroplasty in 102women:life-table analysis. Fertil and Steri, 1993,59(4):768-772
2、夏恩兰.宫腔镜学及图谱.第1版.郑州：河南科学技术出版社，2003:231
3、Lee R, hickok, MD. Hysteroseopic treatment of the uterine septum:A clinician’s experience. Am J Obstet Gynecol, 2000,182:1414-1420
4、赵艳，段华.宫腔镜子宫中隔畸形切除术生殖预后分析.实用妇产科杂志，2004，20（2）：93
5、乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004:367 6、夏恩兰.妇科内镜学.第1版.北京：人民卫生出版社.2001:161
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