| 宫腔镜在早期宫内膜癌保守治疗疗效评估中的应用 |
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作者：徐大宝 薛… 文章来源：CGEG投稿 点击数： 更新时间：2006-5-2 17:34:33  |
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宫腔镜在早期宫内膜癌保守治疗疗效评估中的应用
徐大宝 薛敏 万亚军
（中南大学湘雅三医院妇产科，湖南 长沙，410013）
摘要：目的 探讨宫腔镜在宫内膜癌保守治疗疗效评估中的应用价值；方法分析一例成功的宫内膜癌保守治疗病例及宫腔镜在该病例中的应用情况；结果 宫腔镜成功的应用于早期宫内膜癌保守治疗疗效评估；结论 宫腔镜在早期宫内膜癌保守治疗疗效评估中具有重要价值。
关键词：宫内膜癌；保守治疗；宫腔镜
随着宫内膜癌保守治疗在临床的成功应用以及更多年轻患者对保留生育功能的要求，早期宫内膜癌保守治疗在临床上得到了进一步的发展和重视。而宫内膜癌是恶性肿瘤，在保守治疗中及时准确的疗效评估是至关重要的。目前国内成功的宫内膜癌保守治疗病例报道尚不多见，本文拟就一例成功的宫内膜癌保守治疗病例，探讨宫腔镜在宫内膜癌保守治疗疗效评估中的应用价值。
一、病例资料
叶某，32岁，G0，有多囊卵巢综合症病史6年。因“月经稀发8年、经期延长半年”于2004年1月10日在本院行宫腔镜检查：宫深9cm，宫颈管正常，宫内膜肥厚不平，大量息肉样增生物，表面血管明显增生、增粗。宫腔镜诊断：宫内膜癌？行活检，病理报告：子宫内膜高分化腺癌，雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）均（＋）。体格检查：血压120/80mmHg，全身浅表淋巴结无增大；妇科检查：子宫稍大，余（－）。彩超及CT检查未见子宫肌层及子宫外转移病灶。临床诊断：宫内膜癌Ⅰa期。
建议患者接受子宫切除术，但患者强烈要求保留生育功能，选择药物治疗。于2004年1月28日开始予醋酸甲地孕酮（Megace®）160mg，每天3次口服；并且每3个月左右行宫腔镜检查和彩超及CT检查评估疗效，作肝功能等检查检测药物副作用。服药后偶出现极少量阴道咖啡样分泌物。2004年4月23日复查宫腔镜：宫深8cm，宫内膜薄，表面粗糙，左侧壁有少量豆渣样组织，后壁内膜血管紊乱、粗大。分别在四壁、宫底及双宫角可疑部位活检。术后病理报告：（子宫左侧壁及后壁）宫内膜高分化腺癌，其余标本为间质蜕膜样变宫内膜、腺上皮有异型，符合药物治疗后改变，宫后壁标本中含少量肌壁组织，其中未见癌细胞。ER及PR均（＋）。继续予Megace®160mg，每天3次口服，于2004年6月16日及7月24日分别出现极少量阴道咖啡样分泌物。患者于2004年7月27日及11月30日分别行第2次和第3次宫腔镜复查，均行了多点活检，病理报告均为：（子宫左侧壁及后壁）宫内膜高分化腺癌。ER及PR均（＋）。
于2005年3月24日及2005年7月4日分别行了第4次及第5次宫腔镜复查，宫腔镜下见宫内膜薄而平，未见明显的癌灶，多点活检，病理报告均未见癌细胞。2005年7月4日起改予Megace®160mg，每天2次口服，并于2005年10月3日行第6次宫腔镜复查，镜下见宫内膜极菲薄、平，未见明显癌灶，多点活检，病理报告：宫内膜间质蜕膜样变，送检前后及左侧壁标本均见少量肌壁组织，其中未见癌细胞。ER及PR均（＋）。
自2004年7月27日第2次宫腔镜复查后，患者出现闭经，服药期间体重增加15kg，血压稍增高，为140/90mmHg。未出现其它明显的药物副作用。目前该患者正在准备逐渐停药后接受助孕技术。
宫腔镜检查膨宫液为5％葡萄糖液，膨宫压力尽可能低，为60~90mmHg，宫腔镜为Olympus公司生产的外经4.5mm的检查镜及外经6.5mm的治疗镜，活检钳为Wisap公司生产的7F活检软钳（头端为勺形，可以夹取更多组织）。
二、讨论
近年来，随着高效孕激素治疗宫内膜癌取得了一定的成功，更多年轻早期宫内膜癌患者要求选择保守治疗。但是在保守治疗过程中部分病人对高效孕激素无反应，以致治疗失败；另有一些病人在治疗后复发[1]，因此，早期宫内膜癌保守治疗是有风险的，在治疗过程中和治疗后要严密检测，及时准确了解疗效和复发。在国内，由于已经确诊的宫内膜癌是宫腔镜检查的相对禁忌症，故多采用在疗程中，每3个月诊刮1次了解宫腔内病变；作B超、MRI或CT了解子宫肌层及宫外有无病变。本文的病例采用宫腔镜检查了解宫腔内病变情况，主要考虑以下几点：①宫腔镜检查配合病理检查是目前诊断宫内病变的金标准。它可以准确了解病灶的部位、大小和范围，提高活检的阳性率，配合多点活检基本可达到无漏诊；②虽然宫腔镜检查过程中可能引起癌细胞经输卵管向腹腔扩散，但研究表明这并不影响患者的预后[2,3,]；另外，术中膨宫压力控制在60～90mmHg，尽可能减少了癌细胞的扩散；③常规的诊刮术有一定的漏诊率[4]，它不能提供准确直观的疗效评估；而宫内膜癌是恶性病变，不准确的疗效评估手段将导致严重的后果；④与宫腔镜下定位活检相比，诊刮术对子宫内膜的损伤更大些。因此，作者建议在早期宫内膜癌保守治疗过程中和治疗后，采用宫腔镜检查而非诊刮术来评估疗效和随访有无复发。
本文病例中，宫腔镜下活检物中出现有少量的肌壁组织，并且肌壁组织中没有癌细胞浸润，这一结果提示我们：能不能通过活检病灶下的肌壁组织来评估浅肌层有无癌细胞的浸润？当然，这点需要进一步研究来阐明。
参考文献
1 Ferrandina G, Zannoni GF, Gallotta V, et al. Progression of conservatively treated endometrial carcinoma after full term pregnancy: a case report. Gynecol Oncol. 2005; 99(1):215-7.
2 Lo KW, Cheung TH, Yim SF, Prospective self-controlled study on prevention of hysteroscopic dissemination in endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2004; 14(5):921-6.
3 Sainz de la Cuesta R, Espinosa JA, Crespo E, Does fluid hysteroscopy increase the stage or worsen the prognosis in patients with endometrial cancer? A randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 115(2):211-5.
4 Garuti G, Cellani F, Colonnelli M, Hysteroscopically targeted biopsies compared with blind samplings in endometrial assessment of menopausal women taking tamoxifen for breast cancer. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004; 11(1):62-7.
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