| 宫腔镜联合腹腔镜切除子宫纵隔临床分析 |
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作者：陈蒲香 … 文章来源：CGEG投稿 点击数： 更新时间：2006-5-2 17:33:11  |
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宫腔镜联合腹腔镜切除子宫纵隔临床分析
陈蒲香 张洪文 吴宜林 刘凤英 方小玲
中南大学湘雅二医院
[摘要] 目的：探讨宫腔镜联合腹腔镜在治疗子宫纵隔中的作用。方法：回顾性分析34例子宫纵隔应用宫腹腔镜联合诊断及手术切除的效果。结果：1.宫腔镜联合B超诊断符合率94.12%（32/34）；2．34例子宫纵隔均成功地切除，无一例发生并发症；3．术后随访28例，20例妊娠，妊娠率71.43%，12例足月分娩，足月分娩率60%。结论：1. 宫腹腔镜联合手术有利于提高诊断准确性，尤其适合复杂子宫畸形；2．它是一种非常安全、有效、理想的治疗方法；3．可以明显地提高术后妊娠率及足月分娩率。
[关键词] 宫腔镜，腹腔镜，子宫纵隔，电外科手术
Clinical analysis of hysteroscopy combined with caparoscopy on treatment of uterine septum
Abstract Objective: To evaluate the effect of diagnosis and treatment in uterine septum by hysteroscopy combined with laparoscopy.Methods: Thirty-Four cases with uterine septum were retrospectively analysis after examined and performed transcercical hysteroscopic resection septum (TcRs) with being monitored by laparoscopy. Results：1. The coincidence rate of diagnosis before operation by hysterostopy with ultra sound is 95.24%(32/34); 2. All patients were successful with no complication; 3. 28 cases accepted post-operational follow-up, 20 achived pregnancy (71.43%), 12 had a term delivery (60%). Conclusion：1. Hysteroscopy combined with laparoscopy can improve the accurate diagnosis of uterine septum, especially of complicated uterine abnormal; 2. Hysteroscopic treatment of uterine septum with being monitered by laparoscopy is a very safe, effective and helpful procedure; 3. It can apparently decreased the pregnacy and term rate with uterine septum.
Key words：Hysteroscopy, Laparoscopy, uterine septum, electrosurgery
前言
子宫纵隔是较常见的子宫畸形之一，系两侧副中肾管融合不全，在宫腔内形成中隔所致。分不全纵隔及完全纵隔两种。纵隔子宫易发生不孕、流产、早产。传统方法采用经腹或经阴道切除子宫纵隔，具有纵隔切除不全、子宫疤痕形成及粘连形成，术后并发症多等缺点。目前大多采用宫腔镜联合B超或宫腹腔镜联合手术切除纵隔。我院有34例子宫纵隔采用宫腔镜联合腹腔镜诊治，收到满意效果。报道如下。
1．资料与方法
1.1 收集我院2002年1月至2005年6月子宫纵隔患者34例进行宫腔镜联合腹腔镜进行子宫纵隔切除术。所有病人均有不良孕产史或不孕史，其中不良孕产史30例：自然流产24例（流产1次10例，流产2-5次14例），稽留流产4例，早产2例。不孕史4例，系原发不孕同时合并双输卵管阻塞。手术前在我院诊断32例，非孕时经我院门诊宫腔镜和B超检查诊断；院外诊断2例，在外院因流产在宫腔镜下清宫时诊断（术后已排除诊断）。另外2例术前诊断分别为双子宫及双角子宫。所有手术均为初次手术，仅2例1年前在外院行宫腔镜联合B超进行1次纵隔切除术，因切除不全再次手术。病人年龄20~37岁，平均28.1岁。完全纵隔18例，不全纵隔16例。11例合并复杂畸形，其中8例合并阴道纵隔，3例合并阴道纵隔及双宫颈。
1.2 手术方法
手术时间选择在月经干净3-7天或月经前半周期（增生期）。术前采用米索放置阴道扩张宫颈。宫腔镜电切镜是德国wolf公司生产，外鞘直径9mm，以5%葡萄糖作膨宫介质，切割电流80-90W。病人采用全麻，腹腔镜全程监视。先行二点穿刺法观察子宫外形，进一步确定诊断，排除双角子宫及双子宫畸形后开始手术。宫腔镜电切前再次检查纵隔类型、长度及宽度，尤其注意与双输卵管开口的距离。当电切至与宫底平齐即可。监视过程中可观察宫腔镜透光度的改变协助手术。透光度局部过弱或过强，警惕切除不全或过度切除的发生。监视过程中流入腹腔的膨宫液予以吸尽，术毕NS洗腹腔将含有内膜碎片的膨宫液充分清洗干净。同时检查双附件情况，注意有无输卵管卵巢粘连、闭锁及包裹，卵巢多囊性改变。如有改用三点穿刺法予以处理。
术后根据情况是否放节育环。如宫腔创面大，则上“T”环,术后人工周期3月，3月后取环。术后3月复查宫腔镜，检查子宫内膜修复及宫腔成形情况。
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2．结果
2.1 诊断方面
术前32例纵隔子宫经手术证实诊断准确无误。但有2例术前误诊，1例双角子宫并阴道纵隔，术中证实为完全纵隔子宫；另1例双子宫并阴道纵隔，术中证实为完全纵隔子宫、双宫颈阴道纵隔。2例妊娠流产时诊断不全纵隔，术中已排除诊断，为正常宫腔图像。术前宫腔镜联合B超诊断符合率94.12%（32/34）。
2.2 手术效果
所有手术均一次性完成，32例在1小时内完成，2例病人超过1小时，因同时合并盆腔广泛致密粘连，双输卵管伞端闭锁需行输卵管整形术。所有手术均无子宫穿孔、水中毒、脏器损伤及大出血等并发症的发生。手术时间20-80min，平均（38.35±13.75）min，5%葡萄糖膨宫介质用量（1500~5000）ml，平均（2412±896）ml，膨宫介质吸收（100~350）ml，平均（182±76）ml。
2.3 术后随访
术后随访28例。首先术后3月复查宫腔镜，无宫腔粘连，宫腔积血，纵隔切除不全病例，子宫内膜修复好，宫腔成形基本正常。术后随访1-4年。20例妊娠，自然流产2例，足月活产12例，早产6例，早产中有2例并前置胎盘，足月活产有3例并前置胎盘，妊娠率71.43%（20/28），足月活产率60%（12/20）。
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3．讨论
3.1 宫腹腔镜联合在子宫纵隔中的诊断价值
宫腔镜联合B超是目前国内最常用的一种诊断和治疗方法。它创伤小，能测定纵隔长度、宽度等优点。具有较高的诊断率，有文献报道高达97.92%。我们的报道为95.24%，与之基本一致。但它对某些复杂的子宫畸形诊断准确性是有限的，我们发现有2例双角子宫及双子宫术前误诊。双角子宫与纵隔子宫有时是很难鉴别的，纵隔大多数是下端窄、上端宽，宫腔镜下两者形状一致，几乎无区别。超声检查时，当子宫底凹陷深度≤10mm，部分可复性，诊断为纵隔子宫，凹陷深度>10mm，且凹陷深度与子宫收缩无关，诊断为双角子宫。对子宫底外形的观察是鉴别两者的关键。腹腔镜虽说创伤相对稍大，手术步骤相对稍复杂，在这方面具有不可替代的作用，它能直视子宫底的外形，并持续观察外形改变与子宫收缩有无关联。当膀胱充盈不足或超声图像模糊时，两者的界限更难以区分。当纵隔子宫合并宫腔粘连，子宫超声改变是回声不规则、毛糙，亦为诊断提供了难度。我们还发现双宫颈+完全纵隔子宫畸形，术前易误诊为双子宫，B超在鉴别与解剖位置为非常贴近的双子宫，声像上也是难以区分的，非常容易混淆。此外，诊断子宫纵隔应强调在非孕期，妊娠时子宫增大，双宫角相对较深，易误诊为不全纵隔。
3.2 宫腹腔镜联合在手术安全性中的作用
宫腔镜电切术有子宫穿孔，邻近器官损伤，水中毒等严重而又常见的并发症，如何提高手术的安全性是临床医师常关注的问题。子宫穿孔是一种常见的严重并发症，腹腔镜可以一目了然地观察子宫的形态，如切除过深时宫壁局部变薄，向浆膜面凸起，透亮度明显增高，这种情况极 易发现，可在子宫穿孔前即被预防。临床医师不再为担心子宫穿孔而恐惧，手术时精神上非常放松。万一发生子宫穿孔。可以及时修补缝合。甚至在穿孔发生的情况下，还可以继续完成手术，不必等待下次再次手术。对邻近器官的损伤，腹腔镜在腹腔充气并摆成头低脚高位时，膀胱、肠管远离子宫，不容易损伤。Turp综合征是宫腔镜手术中最常见的并发症，也是一种严重的并发症，不及时识别和处理可危及病人生命。预防它的发生，应尽量缩短手术时间，减少膨宫介质在体内的吸收，降低膨宫压力等。腹腔镜手术已成为一种非常娴熟的手术，并不延长手术时间。在术中我们可以将经输卵管流入腹腔的膨宫介质吸净，减少体内吸收。手术发现流入腹腔灌流液可达200~800ml之多，这部分可能为体内吸收的主要部分。
我们采用宫腹腔镜联合对42例患者顺利进行了手术，均为一次性完成。无一例发生并发症。尽管相对联合B超具有创伤稍大，手术步骤稍复杂一些。但我们的体会是一种非常安全、有效和理想的手术方法。
3.3 宫腹腔镜联合手术对妊娠结局的影响
我们研究发现纵隔切除术后妊娠率及足月活率有了明显地改善，稍高于国内报道。我们认为纵隔的完整切除是关键，切除时纵隔的前后壁一般与宫壁平行，宫底部切除时应谨慎，速度宜慢，切至与宫底平齐或弧形延续即可，尤其注意与双输卵管开口的距离。与开口距离较远时，提示切除不足。纵隔较宽患者，创面大，术后放环并人工周期3月也很重要，尤适合“T”形环。此外腹腔镜监护可同时松解粘连，清洗腹腔，改变腹腔内环境，促进妊娠。当然术后早产率相对较高，可能与子宫的先天发育不良有关，也有待于我们进一步研究改善。
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