宫腔镜电切治疗难清除性胎盘残留12例分析 

中南大学湘雅二医院妇产科　410011　张洪文　陈蒲香　吴宜林　王丽琼  

1         材料与方法

1.1       病例选择 本文12例患者均是2005年元月至12月在我院妇科病房住院的病人，年龄在23岁至36岁之间，平均年龄28.17岁。患者既往都有人工流产或药物流产病史，住院是因产后或引产后阴道流血2个月~4个多月不等，诊断为宫内胎盘残留，清宫二次以上，仍有阴道流血，B超检查证实宫内仍有胎盘残留物，且有3例经我院门诊宫腔镜定位后清宫仍不能清除宫内残留物者，方才收住院选择电视宫腔镜电切除手术。其中6例为中晚期妊娠利凡诺或水囊引产后，4例为足月妊娠自然分娩后，2例为足月妊娠剖宫产术后。 1.2　器械选择 本院应用的是德国进口狼牌（wolf）9mm的宫腔电切镜，全自动膨宫仪，膨宫压力为90mmHg~120mmHg，膨宫液体流速200ml/min~240ml/min，电切功率为90瓦~100瓦。主要采用环形电极施术。膨宫介质为甘露醇电切液。

1.3    术前准备

　　常规检查：血常规、凝血全套、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎全套、电解质、心电图、胸片。

术前口服米非司酮150mg，每日1次，共3天；术前1日行番泻叶泡水喝，排空大便；术前晚及手术当日早晨各从阴道或肛门放置米索前列醇200μg，用以扩张宫颈。 术前禁饮食6小时。

1.4  术中麻醉及监视 本文12例患者中有6例采用骶管内麻醉，2例连硬外麻醉、2例联合腰麻，2例为气管插管静脉全麻；10例采用B超监视，2例采用腹腔镜监视。

1.5  手术步骤 麻醉后患者取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，在B超或腹腔镜监视下探宫腔，扩宫颈管至10号或10.5号，置宫腔电切镜首先观察整个宫腔，再次核对残留组织所处位置，再依次按顺序切除残留组织。对大块组织切割时可以大胆呈条块状切割，对组织较薄或靠宫壁较近的组织切割时，需仔细辨认二者界线，小心切割，以防子宫穿孔。  

　　12例宫内胎盘残留者均为一次性宫腔镜手术切除干净，但对各例患者宫腔镜电切所需时间、术中出血量、膨宫进入液体量、电切除组织多少及是否有并发症，却有所不同，见详细结果。

2.1  宫腔镜电切所需时间　根据宫腔内组织残留物大小、所处的位置以及术者操作的熟练程度等情况不同，宫腔镜电切时间所需也有所不同，12例患者中时间最短者为10分钟，最长者为60分钟，平均32.5分。

2.2  术中出血量　根据组织存留在宫腔内的时间长短、残留物大小、子宫收缩的强弱、术前是否应用米非司酮以及术者操作的熟练程度不同，术中出血量可有所不同。12例患者中出血量最少者约为20ml，最多者约为100ml，平均44.17ml。其中1例因术前未应用米非司酮治疗，而术中出血较多，输红细胞1.5u。

2.3  切除残留组织量　12例患者中11例在当地或在我院都进行了2次以上清宫，其中有3例在我院做了宫腔镜下的定位清宫，胎盘组织残留最少者约5g，最多者为30g，平均为19.6g。

2.4  术中膨宫需要液体量　根据手术时间的长短不一及术者的操作的熟练程度不同，术中膨宫所需液体量也有所不同，12例患者中手术膨宫所需液体量最少者2000ml，最多者11000ml，平均3008.3ml。

2.5　术中并发症　术中并发症的出现与手术时间长短、出血量、膨宫进入液体、宫颈口松紧程度以及术者操作的熟练程度都有非常大的关系。
2.5.1　12例患者中有1例出现了低钠血症，血钠降至为120mmol/l，患者出现胸闷、意识淡漠等症状，出现的原因主要是手术时间长，宫口较紧以及术者操作欠熟练有关，立即给予3%高渗盐水静脉点滴并利尿等处理后好转。
2.5.2　12例患者有1例剖宫产术后阴道流血2＋月，B超考虑胎盘残留，当地医院曾行2次清宫，仍未能清除干净胎盘组织，转入我院治疗。在宫腔镜电切术中出现剖宫产切口处裂开。开始时扩宫口后进入宫腔镜见胎盘组织位子宫左后壁，子宫下段剖宫产切口有缝线存在，但并未裂开，在电切除胎盘组织过程中，B超监视见子宫下段逐渐隆起，未加在意，在残留组织切除完毕，即将结束手术时，患者突然感觉下腹胀痛、胸闷不适、心率加快至120次/分~130次/分、血压升高达140mmHg/100mmHg，立即停止手术操作，通过B超仔细观察后穹窿只有少量液体，子宫前方除了膀胱处液暗区外，尚有一10×6cm大小液暗区，考虑为剖宫产切口裂开，立即用缩宫素宫颈注射及静脉点滴，穿剌抽吸膀胱以外的液暗区，为淡红色液体，抽液完毕后，患者病情好转，继续观察一小时无特殊不适，考虑剖宫产切口处裂口不大，返回病房给予保守治疗，抗炎促宫缩，术后第四天患者平安出院，术后一个月复查B超，未见明显异常。
2.5.3　另有2例因宫颈口过紧，术中牵拉宫颈钳用力大，造成宫颈撕裂2例，裂伤处用2－0羊肠间断缝合即可，术后一个月复查宫颈愈合良好。  

3.1  以往宫内胎盘残留的治疗方法主要是清宫和宫腔镜下的定位清除，还有化疗、剖开子宫切除胎盘、甚至于切除子宫等方法，患者要么经受很大的痛苦，要么以失去子宫为代价。麻醉下行宫腔镜电切术治疗胎盘残留患者较清宫术痛苦小、手术时间短、出血量少、易将残留物彻底切除、术后恢复快、且可以保留子宫，填补上述各种方法带来的不足，显示出了明显的优点，对于那些经过反复清宫都未能治疗彻底的宫内胎盘残留患者，的确是一种非常好的治疗方法[3][4]。但也不是所有的胎盘残留都适合于宫腔镜电切术，比如：宫内胎盘残留物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、尚未经过清宫或B超监视清宫或宫腔镜下定位清宫者，尚未服用米非司酮治疗者等均不适合于马上行宫腔镜电切除手术。

3.2  宫腔镜电切术治疗宫内胎盘残留患者术中，以行B超监视较好，不适宜用腹腔镜监视，因为一方面腹腔镜有创，费用高，另一方面它只能监视子宫是否会穿孔，而不能监视宫腔内胎盘残留组织是否已经切除干净，尤其是在电切除过程中出血较多时更是如此。

3.3　近期内剖宫产后胎盘残留患者应尽量行清宫术或宫腔检查镜定位行清宫术进行治疗，宫腔镜只能是一种被动的选择。因为宫腔电切镜管径较粗，均需通过扩宫管方能手术，扩宫管及手术操作过程中均容易造成剖宫产切口的损伤。一旦出现类似情况，应立即停止电切术，严密观察病情变化，一般经过穿剌抽液等对症处理，病情可以趋于稳定。严重者需进行开腹手术[5]。

3.4  宫内胎盘残留清宫术前或宫腔镜电切除术均主张口服米非司酮150mg，每天一次，连服3天，米非司酮可与蜕膜孕酮受体结合，阻止孕酮的活性，从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损害、扩张、破裂、间质出血[6]，可以减少术中出血。

3.5  宫腔镜电切术中扩宫管应尽量扩的稍大一些，若为9mm电切镜至少要扩至10~10.5号，否则易造成宫颈口过紧，导致膨宫液体吸收过多、或视野不清影响手术操作，或宫腔电切镜进出宫腔困难引起宫颈撕裂伤。另外电切手术时间不宜超过1小时，时间过长也易造成一些并发症发生，如体液超负荷等。

3.6　宫腔镜电切手术治疗胎盘残留患者，因为需要住院，作术前准备，还要进行麻醉，花费较高，不适合于作为常规术式解决胎盘残留问题，但对于那些经过两次清宫都未能清除残留组织者，主张行宫腔镜电切手术治疗。  

1　陈萍，林俊，徐开红。宫腔镜诊治宫内妊娠物残留56例分析。浙江预防医学，2005；17（12）：46~47

2  苏光，乔惠珍，邓春霞。宫腔镜诊治宫腔胚胎残留21例临床分析。中国实用妇科与产科杂志，2004；（6）：369~370

3　全松，李飞飞，范建美，等。宫腔镜下电切术治疗胎盘植入1例。第一军医大学学报，2002；22（5）：471

4　冯云，彭志军，张天柱。宫腔镜电切术52例。中国妇产科杂志，2001；2（5）：265~267

5　段华，夏恩兰，张玫，等。宫腔镜手术并发症36例临床分析。中华妇产科杂志，2005；40（7）：435~437

6　丁海茜，孙玲，任渝江。米非司酮配伍米索前列腺醇在稽留流产中的应用。西南军医，2005；7（5）：39~40