龚晓明 冷金花 郎景和 罗敏

单位：中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院妇产科

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患者32岁，G5P1，因痛经2年，加重1年于2006年3月15日入院。患者月经规律，曾经于96年行剖宫产术，2年前开始逐渐有痛经的症状，在行经第一天的时候感有下腹部剖宫产疤痕处有胀痛，持续整个月经周期，严重影响生活，但是未服止痛药，伴有腰痛和性交痛，常有尿急感，无尿血。查体于下腹部见一纵行的剖宫产切口疤痕，妇科检查于阴道前穹隆处可及一个直径约2cm左右的触痛结节，子宫正常大小，双侧宫骶韧带有触痛。术前行尿常规及尿培养未见异常。B超提示膀胱后壁局限性增厚，范围约2.6×2.2×1.1cm3，膀胱镜检查提示于膀胱底部见有两处蓝紫色的结节。CT检查提示膀胱后壁软组织影，与周围结构分界欠清；双附件区可疑软组织影（见图1）。CA125：43.6u/ml。 入院后于3月20日行全麻下手术，手术过程中先行膀胱镜检查术，见膀胱底部粘膜见有两处蓝色的结节（见图2），行腹腔镜检查见膀胱腹膜反折处见有一直径约2.5cm左右的结节（图3），双侧宫骶韧带有少许蓝色的内膜异位病灶。在腹腔镜下推开膀胱腹膜反折，完整切除病灶，同时也切除了部分膀胱壁，膀胱可见有5cm左右的破口，在腹腔镜下1-0薇乔线连续缝合膀胱壁层2层（图4），再次行膀胱镜检查见膀胱粘膜下的病灶已经被切除。病理检查见肌层内有腺体组织存在，证实膀胱子宫内膜异位症的诊断（图5），雌激素和孕激素受体阴性。术后留置尿管2周后顺利拔除，术后患者行经时症状消失。        膀胱内膜异位症是比较罕见的一种子宫内膜异位症，约占子宫内膜异位症的1%。一般将膀胱内膜异位症根据其病史区分为原发（无子宫手术史者）和继发（继发于剖宫产），近年来的统计资料表面，继发于剖宫产术后的膀胱子宫内膜异位仅占6%。不少作者认为膀胱内膜异位症实际上是膀胱肌腺症，是属于深部浸润子宫内膜异位症的一种类型，是苗勒氏管化生的结果。诊断需要综合患者的症状、体格检查和辅助检查的结果。痛经和性交痛是两个主要的症状，只有6%的患者有经期肉眼血尿。体格检查的时候往往是可以在阴道前穹隆处触及一个触痛的结节，膀胱镜、静脉肾盂造影、核磁共振检查有助于诊断，确诊需要病理。        膀胱内膜异位症对于药物保守治疗效果不佳，往往需要行手术切除病灶。以前通常选择开腹手术来切除膀胱内膜异位病灶，近年来有文献报道在腹腔镜下行膀胱内膜异位症病灶切除。本例是国内首次报道腹腔镜下膀胱内膜异位症病灶切除术。为明确病灶所在的位置，可先行膀胱镜检查。腹腔镜手术，气针及3个Troca的放置和一般腹腔镜手术无特殊。腹腔镜先要检查子宫、Douglas窝和其它的腹膜病灶。如果有腹膜或卵巢的病灶，可以在腹腔镜下先处理。膀胱病灶的处理先是要通过举宫器暴露出膀胱反折位置的病灶，打开膀胱腹膜反折后，抓钳将病灶提起后，解剖纤维结缔组织的病灶和膀胱肌层，将病灶从膀胱壁上切除，病灶往往是比较深部结节型的，需要切除部分膀胱肌壁。膀胱缺损的部分可以用0号或00号薇乔线间断或连续缝合，可以在膀胱内注射稀释的美兰保证缝合完整。术后留置尿管开放10~14天。在腹腔镜下完成膀胱内膜异位病灶是可行的。  

图1. CT提示在膀胱后方可见有一软组织影


图2. 膀胱镜检查见膀胱底部粘膜局部有蓝色结节


图3. 腹腔镜检查见膀胱腹膜反折处有一直径约2.5cm的结节


图4. 病灶切除并行膀胱修补术后表现