| 腹腔镜切口子宫内膜异位囊肿：病例报告及文献复习 |
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作者：赵学英 冷… 文章来源：CGEG投稿 点击数： 更新时间：2006-5-2 16:36:54  |
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腹腔镜切口子宫内膜异位囊肿：病例报告及文献复习
Abdominal wall endometrioma in laparoscopic trocar ports :
case report and literature review
赵学英 冷金花* 郎景和 周莹
[摘要]
目的：分析腹腔镜术后切口子宫内膜异位囊肿的临床特点，探讨其发病机理与处理方法。
方法：回顾性分析北京协和医院20年间行腹腔镜手术治疗的患者，其中1例继发切口内膜异位囊肿，总结其临床特点、病理结果与诊治情况。
结果：腹腔镜术后继发切口内异症发生率占接受腹腔镜手术患者的0.72/万，占因内异症行腹腔镜治疗患者的2.02/万。患者年龄35岁，曾于99年11月在我院接受第一次腹腔镜下双侧卵巢巧囊剔除＋子宫肌瘤剔除＋子宫肌腺症活检手术，术后3年盆腔内异症复发，术后51月发现右下腹腹腔镜手术切口内膜异位囊肿，2005年5月再次接受腹腔镜手术治疗盆腔内异症，同时行右下腹壁病灶切除术，病灶约2×1.5cm。术后病理证实为腹壁子宫内膜异位症。术后随诊9月无复发。
结论：腹腔镜切口内异症的形成原因可能是手术操作将内异症病变组织或腹腔内游离的子宫内膜碎片种植至切口。患者继发于盆腔子宫内膜异位症腹腔镜术后，腹壁切口出现经期增大的触痛结节，其发生率极低，根据病史、典型的症状与体征常可正确诊断。手术局部切除是确实有效的明确诊断与治疗方法。
子宫内膜异位症（内异症）可发生在全身各个部位，卵巢子宫内膜异位囊肿最为常见。腹壁内异症是较常见的盆腔外内异症，在国内外均有报道[1,2,3]，多继发于剖宫产、会阴切开、子宫切除、羊膜腔穿刺术后，甚至阑尾切除或腹股沟疝修补术后[1]。腹腔镜手术后切口子宫内膜异位症甚为罕见，国内尚无报道，国外亦仅见个案报道[2－7]。本文报道了我院20年来首例的腹腔镜切口子宫内膜异位囊肿病例，并回顾相关文献，探讨腹腔镜切口内异症的发病机理、处理与预防。
一、病例报告
1985年6月至2005年6月，我院妇科共进行腹腔镜手术13932例，其中行腹腔镜手术病理证实内异症者4949例，１例术后发生腹腔镜切口内异症（endometriosis in a trocar tract），占同期接受腹腔镜手术治疗的内异症患者的2.02/万。
许某，35岁，G1P1，因继发痛经治疗后6年，再次加重2年，2005年5月第二次收治于我院妇科。
患者月经14岁初潮，量多，16岁服中药治疗，经量减少但出现痛经，周期7天/25~26天。1996年足月顺娩，其后痛经好转。1998年痛经进行性加重，影响工作与生活。1999年11月因痛经进行性加重3年第一次入我院妇科。术前超声检查：子宫5.0×5.7×4.1cm，后壁见2.1cm中等回声。子宫左上方见5.8×4.9cm无回声区，子宫右后方见4.6×4.2cm无回声区，内细点状回声，提示巧囊与肌腺症。检测血清CA125为64.8u/ml。盆腔检查提示：宫体：稍肥；双侧附件：均可及边界不清包块，囊性，约4~5cm。三合诊：双侧宫骶韧带增粗，有触痛小结节。1999年11月10日（月经期第11天）行腹腔镜下双侧卵巢巧囊剔除＋子宫肌瘤剔除＋子宫肌腺症活检手术。术中见子宫如孕6周大小，后壁突起约2+cm；左卵巢巧囊约5cm，右卵巢巧囊约4cm，粘连固定于阔韧带与宫骶韧带。子宫直肠窝半封闭，宫骶韧带增粗缩短，与直肠粘连。手术顺利，术后如期出院，予GnRHa（抑那通）治疗3月。患者闭经半年，月经复潮后无痛经。
2003年患者再次出现痛经并进行加重，影响工作与生活，需口服芬必得，经后好转，有慢性盆腔痛，无肛门坠胀、无性交痛。2004年2月出现右下腹壁痛性包块，经期增大。2004年6月超声检查：右下腹髂前上棘内侧浅肌层低回声结节，月经时增大一倍，疼痛明显。
2005年5月再次收入我院妇科，超声检查：子宫7.6×8.1×6.1cm，前壁1.3cm，后壁4.7cm，右侧卵巢3.9×2.2cm。血清CA125升至195.6u/ml。体格检查右下腹腹腔镜切口下方有直径2+cm触痛结节；盆腔检查提示：子宫如孕8＋周大小，活动差，双侧附件区增厚。三合诊：双侧宫骶韧带增厚结节感，明显触痛。2005年5月9日行腹腔镜双侧巧囊剔除＋子宫肌腺瘤切除＋内异症病灶烧灼以及右下腹壁内异症病灶切除＋上曼月乐环术。切除右下腹壁病灶约2×1.5cm，位于肌层与筋膜层内，切缘达病灶外，筋膜层7号线8字缝合2针，皮下8字缝合2针，切口福爱乐胶涂抹。腹腔镜手术仍使用右下腹壁切口，术中见：子宫如孕8＋周大小，右后壁膨突约3cm。左侧卵巢增大约6×5cm，可见4×3cm巧囊，右侧卵巢有3×2cm多房巧囊。子宫直肠窝完全封闭，子宫后壁与直肠紧密粘连，分离粘连可见双侧宫骶韧带增粗明显。手术顺利，术后切口按期愈合出院。仍给予GnRHa（诺雷德）治疗3月。术后病理：（腹壁）子宫内膜异位症。（附图1）
术后3月复查：腹壁切口愈合良好，无结节与触痛。盆检：子宫如孕6＋周大小，双侧附件区增厚。三合诊：双侧宫骶韧带增厚，轻触痛。随诊至术后9月仍无复发迹象。
二、讨论
1．腹腔镜切口子宫内膜异位囊肿的发病机理
子宫内膜异位症发生于生育年龄妇女，机理尚不明确，有经血逆流种植、淋巴转移、体腔上皮化生等学说解释不同部位内异症的发生[8]。腹壁内异症最常继发于剖宫产手术，但发生率很低，我院报道为4.6/万[1]。国外报道剖宫产手术切口内异症发生率为0.03%~0.45%[1,2,3]。腹腔镜切口内异症更为罕见，国内迄今尚无报道，国外仅有一些个案报道[2-7]，见表1。患者均为腹腔镜内异症手术后切口种植，推测其成因应是手术操作直接将内异症病变组织或腹腔内游离的子宫内膜碎片种植至切口。
2.2腹腔镜切口内膜异位囊肿的临床特点与诊断
本例腹腔镜切口内膜异位囊肿患者于术后51月出现皮肤局部痛性结节，经期逐渐肿大。患者既往有明确的腹腔镜内异症手术史。B型超声提示局部浅肌层内低回声区。总结本例与国外资料提示腹腔镜切口内异症往往具有典型临床表现：切口触痛结节或包块；与月经相伴的周期性胀痛；既往腹腔镜手术史。手术病理诊断是金标准，具有以下特点：内膜样腺体、内膜间质和/或吞噬含铁血黄素的巨噬细胞[1,9]。
本例患者继发于治疗盆腔内异症与腺肌症的腹腔镜手术。文献报道可继发于腹腔镜胆囊切除或绝育等手术后，然而这些病例是否合并盆腔内异症并不明确。因此，腹腔镜切口内异症与盆腔内异症或腺肌症的关系还有待深入观察研究。
2.3腹腔镜切口内膜异位囊肿的处理
局部病灶切除术既是明确诊断的方法，又是确实有效的治疗方法。手术范围应包括所有病变累及部位，在不影响局部解剖结构的基础上力争达到切缘干净，以防止复发[1,2,9]。对较大的腹壁和筋膜缺损可采用补片或皮瓣移植。国外报道抑那通、达那唑仅能短暂减轻症状，但闭经等不良反应较重[5]。手术治疗效果良好，由于发病罕见，尚无复发病例报道。
2.4腹腔镜切口内膜异位囊肿的预防
早期的外科医师提出应避开经期进行腹腔镜手术来减少术后切口部位的种植[7]。我们认为当患者罹患盆腔内异症或肌腺症时，从腹腔镜切口取出手术标本时更要警惕注意。如有可能，可采用其他如后穹隆切口或标本袋取出标本，术毕要彻底冲洗腹盆腔及可能受污染的切口部位后再结束手术。
参考文献
1. 赵学英，郎景和，冷金花，等。腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析。中华妇产科杂志，2004，39(2): 97-100
2. Dwivedi AJ, Agrawal SN, Silva YJ. Abdominal wall endometriomas. Dig Dis Sci, 2002, 47: 456-461
3. Patterson GK, Winburn GB. Abdominal wall endometriomas: report of eight cases. Am Surg, 1999, 65: 36-39
4. Farace F, Gallo A, Rubino C, Manca A, Campus GV. Endometriosis in a trocar tract: is it really a rare condition? A case report. Minerva Chir. 2005 Feb;60(1):67-9.
5. Purvis RS. Tyring SK. Cutaneous and subcutaneous endometriosis: Surgical and hormonal therapy. J Dermatol Surg Oncol, 1994, 20: 693-695
6. Healy JT, Wilkinson NW, Sawyer M. Abdominal wall endometrioma in a laparoscopic trocar tract: a case report. Am Surg. 1995 Nov;61(11):962-3.
7. Denton GW, Schofield JB, Gallagher P. Uncommon complications of laparoscopic sterilisation. Ann R Coll Surg Engl. 1990 May;72(3):210-1.
8. 郎景和。进一步加强子宫内膜异位症的基础与临床研究。中华妇产科杂志，2001，36（12）：711-713
9. Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, Shestak KC. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy: case report and review of the literature. Ann Plast Surg, 1998, 40: 672-675
图1：本例腹腔镜切口子宫内膜异位囊肿患者病灶镜下病理：
表1：文献报道8例腹腔镜切口子宫内膜异位囊肿资料
| 作者/年代
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年龄
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手术类型
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种植部位
|
合并盆腔EM
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治疗情况
|
| Farace4/2005
|
37
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胆囊切除
|
右季肋部切口
|
无
|
病灶切除
|
| Dwivedi2/2002
|
28.4a
28.4a
|
诊断性腹腔镜检
诊断性腹腔镜检
|
不详
不详
|
不详
不详
|
病灶切除
病灶切除
|
| Patterson3/1999
|
28
|
诊断性腹腔镜检
|
不详
|
有
|
广泛病灶切除补片修补
|
|
|
31
|
诊断性腹腔镜检
|
不详
|
可疑
|
广泛病灶切除
|
| Healy6/1995
|
23
|
CPP行腹腔镜检
|
右下腹切口
|
无
|
病灶切除
|
| Purvis5/1994
|
不详
|
不详
|
脐下切口
|
有
|
病灶治疗b
|
| Denton7/1990
|
37
|
绝育术
|
脐部切口下方
|
无
|
病灶治疗
|
| PUMCH/2006
|
35
|
双侧内膜异位囊中剔除术
|
右下腹
|
有
|
病灶切除+复发性卵巢内膜异位囊肿剔除
| 注：a，文献仅提供平均年龄，具体不详。
b，该患者先采用药物抑那通、达那唑治疗，因副反应较重，采取手术治疗后治愈。
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| 文章录入：gongxm 责任编辑：gongxm |
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