| 妇科腹腔镜肠道损伤8例临床病例分析 |
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作者：赵学英 冷… 文章来源：CGEG投稿 点击数： 更新时间：2006-5-2 16:19:58  |
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妇科腹腔镜肠道损伤8例临床病例分析
赵学英 冷金花* 郎景和 周莹 刘珠凤 孙大为 朱兰 黄荣丽.
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院妇产科（北京 100730）
[摘要]
目的：探讨妇科腹腔镜肠道损伤的发生因素、处理及预防。
方法：回顾分析北京协和医院近10年来全麻腹腔镜手术发生肠道损伤的情况并分析其相关因素。
结果：8252例腹腔镜手术肠道损伤发生率为0.097%。8例肠道损伤中1例为术中发现转开腹修补。7例术后发现肠道损伤，2例保守治疗，5例再次行剖腹探查，其中2例切口小肠嵌顿者行部分小肠切除及吻合，另3例结肠损伤者行造瘘手术。统计分析显示既往腹部手术史、盆腹腔中重度粘连是腹腔镜肠道损伤的高发因素（分别P=0.012，P=0.035）。无一例患者死亡。
结论：腹腔镜肠道损伤如不能术中及时发现，往往会导致严重的后果，是腹腔镜手术最为严重的并发症之一。既往腹部手术史、盆腹腔粘连是肠管损伤发生的高发因素。加强腹腔镜操作技能培训，提高穿刺技术，严格规范操作是减少腹腔镜肠道损伤的关键。
随着腹腔镜手术在妇科领域内的广泛应用，大多数以前需开腹才能完成的手术，都可由腹腔镜手术代替。随着手术时间的延长、手术范围的扩大，各种严重并发症的发生不可避免。肠道损伤是腹腔镜手术罕见但严重的并发症之一。由于很难在术中及时发现，具有较高的致病率和病死率。本文回顾我院近10年发生的8例肠道损伤病例，并回顾近年相关报道，总结腹腔镜手术肠道损伤的临床特点与经验教训，旨在减少和防止腹腔镜手术肠道损伤的发生及其严重后果。 临床资料和方法
1.1一般资料 1994年7月~至2005年12月，我院妇科共进行腹腔镜手术8,252例，年龄15～75岁，平均38.6岁，平均体重指数（BMI，body mass index，体重(kg)/身高(m)2）22.1 kg/m2。
手术类型以附件手术为主，共5534例，包括宫外孕、卵巢囊肿、子宫内膜异位症的处理、盆腔炎性假囊以及输卵管造口术；其次为腹腔镜辅助阴式子宫切除术、子宫肌瘤剔除术，各为1527例和1115例；Burch手术、盆腔淋巴结清扫与分期手术共76例。
1.2方法 全麻，术中监护心电、血氧、气道内压，放置尿管及举宫器。脐部进气腹针，气腹压力维持在15mmHg以下。脐部插入10mm第一套管针(Trocar)，左右下腹分别放置5~10mm的辅助Trocar。术中使用剪刀或单极电刀切割、分离，止血则多采用双极或单极电凝、缝合及腔内腔外打结。手术指征及手术操作见文献[1,2]。
肠道损伤患者的年龄、体重指数与同期全麻腹腔镜患者比较采用独立样本t检验，手术方式、既往手术史、盆腔粘连的比较采用χ2检验。
结果
8252例腹腔镜手术中8例肠道损伤，腹腔镜肠道损伤发生率为0.097%。患者的年龄26~44岁（平均36.4±6.9岁），体重指数19.0~27.8 kg/m2（平均23.5±3.9kg/m2）。1例为不完全肠梗阻，2例小肠切口嵌顿，1例小肠浆肌层损伤，4例结肠损伤。6例行附件手术，2例行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)。4例既往有下腹部手术史，5例有中度至重度盆腔粘连。
一．术中发现肠道损伤的处理及转归
本组仅1例患者施行LAVH手术中分离粘连发现小肠浆肌层损伤约2cm，立即转开腹行修补并完成手术，小肠I期缝合修补，术后无发热、腹胀等，术后3天即拔除胃管，术后第4天出现一过性不完全肠梗阻症状，给予禁食、胃肠减压与胃肠外营养等对症支持治疗，8天后恢复排气排便，正常出院。
二. 术后发现肠道损伤的临床表现、处理
本组中2例患者术后24小时即开始出现发热、白细胞升高、下腹不适，腹胀等症状，至术后3天1例出现阴道排气、流稀便，另1例出现腹膜刺激症状。前1例患者诊断为低位结肠瘘，予禁食、胃肠减压与胃肠外营养等保守治疗后好转，逐渐恢复；而后1例患者即行剖腹探查，发现结肠损伤行部分结肠切除及造瘘术。
1例28岁行宫外孕手术患者术后3天出现腹胀，至第6天腹膜刺激症状明显加重，即行剖腹探查，术中发现乙状结肠穿孔2cm，腹腔内粪便样液体1500ml，行乙状结肠穿孔缝合修补及横结肠造瘘术，术后恢复顺利，二期行横结肠瘘口回纳术。
2例出现腹腔镜切口小肠嵌顿者分别在术后第4、5天出现发热，切口部位肿块，第6~7天出现切口破溃，流稀便，即行部分小肠切除及肠吻合术，术后恢复顺利，伤口延期愈合。
2例患者在术后6天才出现下腹痛，无发热、血象升高等表现，其中1例考虑不完全肠梗阻保守治疗恢复，另1例同时伴有阴道排气，在术后9天出现阴道排粪便颗粒样物，入院检查发现直肠阴道瘘合并右输尿管瘘形成，多科讨论后行右输尿管膀胱再植及横结肠造瘘术。
三．术后发现肠道损伤的结局
7例术后发现肠道损伤患者中，1例不完全肠梗阻与1例低位结肠梗阻伴肠瘘患者采取禁食、胃肠减压与胃肠外营养等保守治疗后逐渐恢复。2例小肠嵌入腹腔镜切口的患者均再次行部分小肠切除及肠吻合术，术后逐渐恢复。3例术后出现结肠穿孔、肠瘘及腹膜炎表现者，均再次手术行部分结肠切除与横结肠造瘘，半年至1年后行二期手术结肠回纳吻合。无1例死亡。
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