产道损伤
（幻灯片23）
因分娩损伤产生宫颈或阴道的撕裂以及阴道血肿，可导致明显的出血。在修补撕裂或侧切时需适当地止血。血肿可以疼痛为表现，也可能会出现目测到的失血量与基本生命体征不成比例的情况。血肿还可以表现为在阴道和直肠之间的一个包块。在用初步的方法不能控制产后出血时，行产道检查，撕裂是最常见的原因。

（幻灯片24）
小的血肿可密切观察。如患者在补液后仍有血容量不足的表现时，或血肿增大时，就需要切开血肿，清除血块。患区需冲洗，出血的血管需结扎。当有弥漫性的渗血时，分层缝合会有助于止血和消除死腔。

组织
（幻灯片25）

胎盘滞留
胎盘滞留的定义是指在胎儿娩出后30分钟，胎盘未娩出。【38】尽管有胎盘滞留病史的患者再次发生胎盘滞留的机率为正常的3倍，但有胎盘滞留史者仅有15％复发。因此，病史不足以能预见哪一个产妇会发生胎盘滞留。

胎盘侵入的危险因素
 剖宫产史
 前置胎盘史
 刮宫术史
 产妇高龄
 产次多
 胎盘滞留史

（幻灯片26）
少数情况下，胎盘滞留的发生是由于蜕膜缺少或缺如所导致的少见的粘连性胎盘植入。当蜕膜的海绵层缺如或有缺陷时，胎盘侵入子宫肌层，蜕膜层正常的裂缝线消失。placenta accreta是指胎盘与子宫肌层发生粘连（adhere）。placenta increta是指胎盘侵入(invade)子宫肌层。placenta percreta是指胎盘穿透（penetrate）子宫肌层，或是说到达或超出了浆膜面。在分娩时，这些差别并不重要，但重要的是要区分累及的是胎盘的整体还是部分。胎盘完全植入可能并没有明显的出血，在试图分离时才有可能发生。胎盘部分植入则属于另一种情况，通常表现为出血，这是因为胎盘仅有部分分离，子宫不能有效地收缩来止血。大多数胎盘植入的患者需要行急症剖宫产来控制产后出血。诊断通常到产后方可明确，但如在产前行复杂的超声检查可明确。

一般情况下，如发生少量的出血，脐带延长以及盆腔内宫底轻度抬高可能提示存在着胎盘的剥离。如没有这些情况出现，医生需考虑胎盘是否分离和滞留，或是不能分离。如果子宫收缩良好，胎盘在宫腔的位置会比较低，宫颈和子宫下段宫壁会包绕着胎盘，胎盘就会发生滞留。一手持续地牵引脐带，另一手在耻骨上用力将子宫保持在位置（Brandt法），通常情况下可娩出滞留的胎盘。【39，40】（幻灯片27）

（幻灯片28）
如果子宫收缩不佳，或这一方法失败时，应依照胎盘未分离时情况处理。一份对照研究发现脐静脉内注射生理盐水＋催产素，与期待疗法相比较，在减少手取胎盘的机率、失血量、血红蛋白、输血、刮宫、感染和住院时间上与统计学意义上的差别。【41】（C类）而与脐静脉内单独注射生理盐水相比较，生理盐水＋催产素组在减少人工取胎盘的机率上有统计学意义上的差别，但是在第三产程时间、失血量、产后出血量、血红蛋白水平、输血、刮宫、感染、住院时间、发热、腹痛及催产素的增加方面无差别。

脐静脉注射催产素时，可将2ml（20IU）催产素稀释到20ml的生理盐水中，在钳夹的脐带的胎盘侧注射。如果上述方法失败，需行手法取胎盘。根据患者的情况和目前的出血量是决定在什么地方，怎么取胎盘。尽管胎盘植入很少发生，但是必须要考虑到。在手取胎盘前，要判断胎盘是否有植入是不可能的事情。

（幻灯片29～31）
手取胎盘的方法：
1． 停止子宫按摩，使子宫松弛下来。三氟溴氯乙烷全身麻醉，硝酸甘油50mg静脉推注，舒喘灵也可以用于松弛子宫。因为子宫松弛以后可发生大量失血，因此必须尽快将胎盘取出，使子宫复张。
2． 在子宫和胎盘间分清界限，将手指伸入此面中。
3． 将胎盘小叶托在掌中，如有可能，尽可能将胎盘完整娩出。
4． 检查宫腔和胎盘，确保胎盘和胎膜完全取出，按摩子宫并给予催产素。
5． 如果分离面不要确定，或者部分分离不全，需准备手术取胎盘。
6． 要确保在患者给氧，建立了两条大的静脉通路并补液，麻醉充分的情况下开始手术，需有必要的手术设备和适当的医疗人员。用负压吸引或者饨性刮除的方法将胎盘取出。
7． 用一大刮匙或大吸引器刮宫。要注意避免产后的软子宫穿孔。
8． 用卵圆钳抓住组织。
9． 如果上述方法不能控制出血，考虑行急诊子宫切除术。

保守治疗的完全性前置胎盘患者的死亡率达26％，而子宫切除术为6％。【42】MTX曾被认为是非急诊处理的一种方法。【43】胎盘滞留患者治疗后必须要观察其晚期的并发症，包括产后出血及感染。

（幻灯片32）
凝血酶
凝血机制异常是导致产后出血罕见的原因，上述方法处理无效。许多有凝血功能异常的患者在产前即得以诊断，因此可作计划来预防产后出血。特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、von Willebrand病（遗传性假性血友病）和血友病以及其它的一些疾病在产后可导致大量的出血。阿斯匹林等药物可干扰血小板的功能，可增加产后出血的量。可导致弥散性血管内凝血（DIC）的产科疾病包括严重的先兆子痫、胎盘早剥、胎死宫内、羊水栓塞及败血症。大量的出血可消耗凝血因子，加重出血。即使是在有上述情况下，急性的凝血异常的发生也是较为罕见的。除非发生明显的胎盘剥离导致了胎儿的死亡，否则很少会出现严重的凝血功能障碍。【44】

在常规方法治疗产后出血无反应时要考虑获得性凝血障碍的诊断，表现为不形成血块，穿刺点渗血。

（幻灯片33）
开始的凝血功能检查需包括血小板计数、PT（INR）、PTT、纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D-二聚体）。血小板计数降低通常提示患者有凝血功能的异常。

凝血功能异常处理上需针对相应的病。连续监测凝血功能，并予补液。

（幻灯片34）
凝血功能异常患者有活跃出血时，治疗常规应包括：【6】（C类）
 保持纤维蛋白原大于100mg/dL。一个单位的新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原10mg/dl，当凝血问题是多因素时（INR>1.6），应给予新鲜冰冻血浆。可用低温沉淀法制备凝血因子。醋酸去氨加压素（DDAVP）是治疗Von Willebrand氏病的特殊药物。
 使血小板计数大于50000/ml。每单位的血小板制剂可增加至少5000。
 用浓缩红细胞维持红细胞压积（HCT）在30％左右。要记住测出来的HCT通常是滞后于患者的实际情况的。每单位的浓缩红细胞可将HCT提高3％。
 PT或PTT延长可用冰冻血浆来降低。通常情况下，输入每五个单位的浓缩红细胞或是全血要给一个单位的FFP。

全血很少使用，只有在患者发生低血容量性休克时，给予晶体和血细胞成份不够时方考虑。要记住一个妇女拒绝输血并非等于不给予干预措施。【45】

（见K章：产妇的复苏）

小节
（幻灯片35）
产后出血无法预见，可发生在无任何危险因素的产妇身上。产后出血最常见的原因是宫缩乏力，可通过子宫按摩、催产素、甲基麦角新碱及15-甲基前列腺素F2α来有效地治疗。导致产后出血的第二个原因是胎盘滞留，需要对患者的情况仔细地作评估，预测一些罕见的胎盘植入病例。由于损伤所导致的产后出血需要修补。由于凝血酶相关的原因需要凝血因子的替代。尽管有一些预防的策略，也很重要，但是并非所有的产后出血都是可以预防的。不管何种原因导致的产后出血，如能得以早期诊断，作系统性的评估和治疗，并及时给予补液治疗可降低产后出血相关的病率和死亡率。

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