Tone（张力）
（幻灯片10）
对于宫缩乏力者，治疗是施行子宫的双手按摩以及使用宫缩剂。

子宫按摩
（幻灯片11）
通过子宫按摩，可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。子宫按摩的步骤包括：【15】（C类）
1. 一手置入阴道内，把宫体推向上。
2. 另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。
3. 腹部的手按摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩子宫的前壁。

宫缩剂
刺激子宫收缩的药物包括合成催产素、麦角生物碱和前列腺素。（表2）

（幻灯片12）
催产素（Pitocin®，Syntocinon®）能刺激子宫上段有节律地收缩，减少子宫的血流量。【13】催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素静脉给药后可导致一过性的血管扩张和低血压。【19】催产素的一个优点是机体自然产生的一种物质，作用可能更符合生理；催产素的缺点是当在受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用，大剂量的药物可导致水中毒，这是由于它具有抗利尿的作用。合理的剂量是在1升乳酸林格氏液中加入20u的催产素，以250毫升/小时的速度给药，相当于80毫单位/分钟。【18】（C类）

（幻灯片13）
甲基麦角新碱（Methergine®）和麦角新碱（Ergonovine®）均是麦角生物碱，可使平滑肌产生广泛地收缩，子宫肌层的上段和下段均产生强直性的收缩。因此认为催产素和麦角在收缩方式上的差异使得催产素更容易诱发胎盘的剥离，而麦角则更容易发生胎盘滞留。麦角新碱导致血管的平滑肌收缩，因此发生高血压和外周血管收缩的机率增加。【18】因此，这些药物对于高血压患者是禁忌。甲基麦角新碱通常是0.2mg IM给药，麦角新碱是0.2mg IM。【17】（B类）

（幻灯片14）
第三类的宫缩剂是前列腺素。这些药物通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用。【20】（A类）前列腺素最常用的一种是15甲基前列腺素F2α，或卡前列素（Hemabate®）。已发现卡前列素能控制86％其它方法无效的出血。【21】卡前列素无效时，通常是存在绒毛羊膜炎。卡前列素可在子宫肌层内给药或肌注给药，每次用0.25mg，每15分钟重复一次，总量可达2mg，或8次。过敏是使用卡前列素唯一的禁忌。当患者有哮喘、高血压、活动性心脏、肺脏、肾脏、肝脏疾病时，使用此药要小心。10%的患者可能会发生恶心、呕吐、腹泻、高血压、头痛、潮红或发热等副反应。【20】注射用前列腺素能有效地控制产后出血，但最好是在其它方法无效时才使用。【14】

（幻灯片15）
若是想要采用子宫肌层内给药，可将子宫上推朝向腹壁，直接将催产素注射入子宫。【22】在其它人员未到达之前，如反复的前列腺素注射治疗子宫张力仍不高，那么仍需行双手子宫按摩，考虑用无菌的纱布填塞子宫。一些作者建议纱布先用卡前列素或垂体后叶素浸泡。【23】

在获得帮助行栓塞、动脉结扎或急诊子宫切除术前，按压腹部的主动脉也许可能会减慢出血。

未来的发展
（幻灯片16）
目前正对carbotocin（一种长效的催产素）以及一些前列腺素（gemeprost，prostadyl，misoprostol）等宫缩剂在治疗产后出血中的作用进行研究。【28，29，30】

Misoprostol（Cytotec®）是另外一种前列腺制剂，可口服或肛门给药，发现其可减少产后出血量。【24，25，26，27】它具有费用低廉、在不利条件下使用较为稳定的优点。Misoprostol便宜、稳定，也较为安全。目前仍在行试验验证其疗效。【25】
表2, 用于治疗宫缩乏力的药物
药物 商品名 剂量 途径 注意
催产素 Pitocin 10IU IM 静脉推注时可导致低血压
  10～40IU加在1L的液体中 IV 大量使用时可发生水中毒
甲基麦角新碱 Methergin 0.2mg IM 高血压、先兆子痫及PIH患者禁忌。
可导致恶心、呕吐、眩晕、头痛、心悸、胸痛、血压增高。
15甲基前列腺素F2α Hemabate 0.25mg，可 重复，最大量2.0mg 子宫肌层内给药 心脏、肾脏、肺及肝脏疾病时慎用。
恶心、呕吐、腹泻、潮红、血压增高。

损伤
（幻灯片17）

子宫内翻
（幻灯片18）
子宫内翻是发生在第三产程中，罕见，但却可致命的一种疾病。它使得产妇明显失血，发生休克。胎盘种植在宫底、宫缩乏力及先天性子宫发育不良均可导致子宫内翻。宫底按压和不当的脐带牵拉是否会导致不清。【31】

能尽快识别子宫内翻很重要，因为延误治疗会导致治疗困难，预后不良。【32，33】（C类）内翻的子宫通常表现为一从阴道内突出的蓝灰色包块。在一半的情况下，胎盘仍会附着在其上。产后出血的量与发生血管迷走神经性休克的不成比例的情况下，需要仔细地警惕子宫内翻的发生。在诊断子宫内翻后，要尽快想尽一切办法将子宫恢复至原位。有数种复位的方法，其中一种是Johnson法：【34】
1． 一手的手指抓住宫底，推向后穹隆。
2． 用力将子宫举起，推出盆腔外，将子宫置于腹腔内，脐部以上的位置。要做到这一点，要将这只手及三分之二的前臂伸入阴道内。
3． 子宫韧带会将子宫牵拉到原位。

另一方法是用三或四个手指在中心的位置将子宫压入，只在宫底的中央位置上推，直至子宫复位。

如宫颈收缩环出现后才诊断，或是开始的复位尝试失败后，可能会需要硫酸镁、β激动剂（如terbutaline、硝酸甘油）或全身麻醉。【32】医生必须要准备去应付大量的出血。当宫颈收缩环松弛后，重复上述之一的方法复位子宫。若子宫不能复位，可能需要手术来复位。

一些患者在子宫内翻时可能会出现血管迷走性反射，导致有症状性的心动过缓和低血压。治疗是要快速地将子宫复位，阿托品0.5mg静脉注射或入壶治疗有症状性的心动过缓。一旦子宫复位后，应给予催产素、麦角新碱促使子宫收缩，并可在产后的一段时间内预防内翻的复发。【33】

子宫破裂
（幻灯片22）
尽管子宫破裂在阴道分娩时很罕见，但在有一次剖宫产手术后，再经阴道分娩者发生有临床上明显的子宫破裂的机率为0.6％。【35】引产药物的使用以及以前子宫手术的次数增加会增加这一百分比。

在分娩前，子宫破裂的主要征象是持续的心动过缓。【36】不正常的胎心率曲线、阴道出血、腹部触痛、产妇的心动过速、外失血量不多却存在着与之不成比例循环衰竭、腹围增加均提示可能存在子宫破裂。

如在产后出现小的无症状的子宫下段的缺损或无血的裂口，长度小于2cm，可以观察。其它的情况下需要严密的监视病人，如有必要可对产妇施行复苏术，手术修补缺损或行子宫切除术。【37】（C类）

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