J:产后出血:第三产程急症
幻灯片1
Janice Anderson, MD
Duncan Etches, MD
Doug Smith, MD
目标（幻灯片2）
通过这次讲课，达到以下的目标：
1. 列出导致产后出血的重要原因。
2. 描述预防产后出血的方法。
3. 说明在产后出血认识上的困难性。
4. 描述产后出血的的初步处理办法。
流行病学
（幻灯片3）
产后的24小时内，约有4％的产妇的出血会在500ml以上，这是“传统”的产后出血的定义。【1】但是在，阴道分娩平均出血量在500ml，而剖宫产则在1000ml。【2】因此，传统的产后出血的定义说明在临床上我们是低估了失血量。【3】

在临床上，产后出血可以定义为足以导致血液动力学的不稳定的出血。因此化验上血球压积下降大于10％和/或需要输血，曾经被作为产后出血的定义【1】。如不能及时诊断和处理产后出血，可能会导致严重的并发症。缺铁性贫血可导致乏力，照顾新生儿可能会有困难；住院时间可能需要延长。垂体可能会影响，乳汁分泌延迟或不能，更为严重的会出现垂体梗死。【4、5】必要时可能需要输血，由此产生相应的危险。【6】由于出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，并产生眩晕、稀释性凝血异常、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡。【7】

高死亡率使得产后出血成为全球产妇死亡的主要原因，世界范围内活产的430/100,000产妇死亡率中有25％是由它所造成的。【8、9】在美国，尽管它的比率已经下降到了7.5/100,000，但仍是导致产妇死亡的一个主要原因。【10、11】

产后出血的危险因素
产后出血的危险因素如下：【1】
表1（幻灯片4）
产前 产中
先兆子痫
初产
多胎
出血
剖宫产史 第三产程延长（超过30分钟）
会阴侧切，中侧切
下降受阻
撕裂（宫颈/阴道/会阴）
会阴正中切
助产（产钳/吸引器）
产程延长

预防
（幻灯片5）
以下措施可以减少产后出血的病率：
 检查产前的血色素，在产前纠正贫血。【12】（C类）
 只能在胎心率图形不正常的情况下或是在会阴过紧影响分娩时才可考虑行会阴侧切。【13】（B类）
 第三产程“主动处理”，反对“期待处理”。【14】（A类）
 完成分娩记录后，要重新检查产妇的生命体征和阴道出血情况，旨在发现第三产程后可能会被忽略的慢性、持续的出血。【15、16】（C类）

期待处理包括等待胎盘分离的征象或允许胎盘自行娩出，或是靠重力或乳头的刺激。期待处理也被认为是保守或生理性的处理。

（幻灯片6）
第三产程的主动处理是由Cochrane学者推荐的。【14】它包括在娩出前肩时即给予催产素，及时钳夹、切断脐带，并适当牵引脐带。【17】这一方法可将产后出血量减少2/3，还不会增加手取胎盘的可能性，也不会威胁到未能诊断的双胎中第二个胎儿。

这些措施可减少产后的出血量，但是不会杜绝它的发生。对于每一次分娩我们均需预防它的发生。

处理产后出血的常用方法
（幻灯片7）
大量失血时需要迅速作一般的复苏处理，包括：求助；保持气道通畅维持呼吸和循环（airway, breathing and circulation, ABC）；建立双管的通道，给予生理盐水或其它的晶体液；吸氧；联系实验室（血型、交叉配血、全血细胞计数、凝血功能检测）；考虑输血。心血管功能所影响而未见明显失血要考虑是否有潜在的血肿、子宫破裂、部分内翻、过敏、羊水栓塞或肺栓塞。

如在胎盘娩出前有大量活跃的出血，在控制牵引脐带的同时要给予催产素。这一方法如不成功，需要手取胎盘。如在胎盘和子宫之间不能找到一个明确的界限，可能是由于胎盘植入或是与其相关的情况。这时往往需要刮宫或手术干预。如胎盘未能完整娩出，残留部分需要手取或是刮宫处理。

（幻灯片8）
在胎盘娩出后，导致活跃出血最常见的原因是宫缩乏力。因此首先可以通过按摩子宫来使出血减少，随后可肌注或是静脉给予催产素。检查阴道和会阴有无撕裂，如有必要行修补术。如果在子宫按摩和催产素后张力提高，但是重新出血后变软，那么很有可能是由于宫缩乏力所造成的。在大多数情况下给予另一种宫缩剂（〔甲基麦角新碱（methylergonovine）或卡前列素（carboprost）〕可使大出血得到缓解。

如未发现有明显的撕裂，子宫按摩和宫缩剂也不能减少出血的情况下，可给予卡前列素。应建立一条大的静脉通道，严密观察心率和血压。大量出血的早期征象包括心动过速和脉压差变小。然后要仔细检查阴道和宫颈看是否有阴道裂开、宫颈撕裂或血肿。观察血液是否凝固有助于发现是否有凝血机制的异常。子宫要检查是否有胎盘残留、内翻或破裂。

如出血持续存在，要呼叫有关人员可能要手术干预。可重复使用卡前列素（Hemabate®），或一开始就子宫肌层内给药。此时要考虑建立另外一条静脉通路，进行实验室的检查，包括血型和交叉配血、全血细胞计数、凝血功能检查。根据这些实验室检查的结果决定是否给血制品（见第K章，产妇复苏）。如果不能获得实验室的结果，只要快速给血超过5～10个单位的红细胞，就要给于FFP。可考虑行子宫填塞（单纯填塞或是带垂体后叶素或卡前列素的）。必要在最终可能需要手术来诊断和治疗无反应性的宫缩乏力、胎盘植入、部分或持续的子宫内翻、子宫破裂或上生殖道的血肿。

产后出血的特殊的治疗方法
产后出血的治疗从处理大出血的一般性治疗开始，如果持续出血或出血量较大时，就需要对产妇施行复苏术。在处理的过程中，医务人员可证实出血的特殊原因。“4T”记忆法也许有助于我们记住导致产后出血的特殊原因。
（幻灯片9）

4T 特异性原因 所占的相对比例
Tone（张力） 宫缩乏力 70％
Trauma（损伤） 宫颈、阴道及会阴的撕裂；盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂 20％
Tissue（组织） 组织残留
胎盘植入 10％
Thrombin（凝血酶） 凝血机制异常 1％

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页