| Q：剖宫产 |
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作者：陈倩 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-9-15 0:00:31  |
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有些有经验的医生在打开腹腔切口子宫前会考虑将臀位转为横位或头位，在子宫切开前行术中翻转术可能会避免创伤性分娩、古典的子宫切口、倒“T”字形切口或切口的延伸。腹部和子宫暴露充分是在先露异常时避免创伤性分娩的关键，在行剖宫产分娩臀位胎儿时，有经验的助手必须要避免过度扩展，并帮助胎头的屈曲。
方法的选择
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随机对照研究发现在美国实施的古典剖宫产在许多方面是是没有必要的，尤其是子宫作双层缝合，缝合子宫膀胱和壁层腹膜，并未发现能够改善结局。改良的Joel-Cohen剖宫产去除了以上的几步，可减少手术时间，减少手术并发症，缩短住院日。
手术记录不全
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对手术操作进行准确的记录在以后可避免混淆，预防并发症。尤其，术者要注意子宫切口的描述。譬如，“重复下段横切口剖宫产分娩”对于某些人来说就显得过于含糊，它可能包含以下的意思：（1）前次剖宫产是古典式的或下段直切口，本次手术是通过下段横切口进行一次“重复”的剖宫产手术；（2）前次剖宫产是下段横切口，本次手术采用的是同样的步骤。在第一种情况下，患者不能再阴道试产（VTOL），而第二种情况，则非阴道分娩的禁忌。更好的描述应为“再次剖宫产，下段横子宫切口。”同样重要的是在行下段直切口、倒“T”字形切口及任何有子宫撕裂的情况时，需要记录手术时是否达到了子宫的活跃部分。记录时还要简要描述卵巢、卵管和周围组织的情况。
术中并发症
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术中损伤较为罕见，但是尽管在技术上注意还是有可能会发生。手术小组需辨认和修复损伤，或者寻求适当的帮助。
出血
在剖宫产术中导致出血最为常见的原因是子宫无张力，首先考虑的治疗是子宫按摩和药物治疗，然后才是手术干预。药物治疗是渐进式的，从催产素（Pitocin®）每升20～40单位静脉点滴到甲基麦角新碱（Methergine®）0.2mg肌注到F2α 15甲基前列腺素（Hemabate®）。F2α 15甲基前列腺素的初始剂量是0.25mg，可每15分钟给药一次，最大量为2mg。F2α 15甲基前列腺素可以肌注给药或直接注射到子宫肌层中。（见第J章，产后急症）
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手术处理也要根据患者的血液动力学状态逐步实施。第一步是在子宫动脉上作O’Leary缝合，在子宫的外侧，头朝输尿管用0号或1号可吸收缝线缝合。第二步是在卵巢的内侧位行子宫血管的结扎，以减少子宫的出血。下一步是在臀上动脉远端的位置结扎髂内动脉的前支，在准备血制品或获得进一步的帮助之前，在子宫下段的位置结扎penrose引流管或导管可能会有帮助。最后，如果经过以上的努力，仍有持续的出血，或者患者的血液动力学不稳定，就有指征切除子宫。
如果在子宫无张力缓解后仍有出血，但是患者的血液动力学稳定，那么就可以通过宫颈在宫腔内放置一根30ml的气囊的30号French Foley导鸟管，起到填塞止血的作用。[28]（C类）这一临时的措施可获得一些时间用来纠正如凝血机制障碍和血小板减少症等的一些可逆性疾病。可用一静脉输液袋连接到导管上，脱离开阴道，起到牵引的作用。另一种治疗子宫出血的措施是选择性的子宫动脉栓塞术。如果这些努力均告失败，就有必要切除子宫。
撕裂
在先露异常/巨大儿或子宫下段较薄时，撕裂的发生较为常见。如果子宫下段较薄，在常规位置偏高地方作子宫切口可避免撕裂。其它常见延伸的位置是阔韧带和阴道。为了获得一个满意的修复效果，必须要充分暴露和检查好撕裂的位置。第一针缝合在撕裂尖部外侧，其它的缝线是采取锁边缝合或间断缝合的方式。术者应在阔韧带内观察输尿管的蠕动，确保在修复子宫时不损伤到输尿管。
泌尿道的损伤
在行Pfannenstiel切口、再次剖宫产、子宫破裂和剖宫产术中子宫切除时，膀胱的损伤较为常见。子宫下段和膀胱之间用锐性较钝性分离比较，前者发生损伤的机率较小。膀胱的圆顶可以采用2层2-0可吸收缝线来作修补。如果损伤到膀胱的三角区，那么建议请医师会诊。在修补时，输尿管内要放置导管来帮助鉴别。在行膀胱切开术后，尿管应保留5天。
在行子宫外侧撕裂止血时，输尿管最容易发生损伤的。据报导，剖宫产发生输尿管损伤的机率为0.1％，而行剖宫产子宫切除时为0.2％～0.5％。损伤可能被忽视，但是如果怀疑有的话，就有必要解剖输尿管，确保输尿管的蠕动存在。输尿管的修补可能需要泌尿科医师的会诊。如果输尿管被横断，应用一根8号的French输尿管导管穿到输尿管的开口处。另一种方法是通过在膀胱顶处作膀胱切开术，给输尿管置管。膀胱切开术后可用2层2-0可吸收缝线缝合。
胃肠道损伤
剖宫产中发生胃肠道损伤的机率为0.0076％，在有手术史造成粘连的患者中更为常见。在切开腹膜时选择透亮区，用剪刀锐性分离粘连时就原离肠道可以减少发生肠道损伤的机会。肠道发生纵向撕裂，全层损伤，长度小于1cm时，可采用横向双层缝合的方法，以避免发生肠腔的狭窄。粘膜用3-0的可吸收缝线间断缝合。肌肉和浆膜层用3-0的丝线间断缝合。更长或较为复杂的撕裂可能需要普外科或直结肠科医师的会诊和帮助。如果术野出现粪便的污染，应用大量液体作冲洗并使用针对革兰氏阴性厌氧菌和需氧菌的抗生素。合适的抗生素包括硫酸庆大霉素（Garamycin®），1.5mg/kg每8小时一次，或头孢拉定（Ancef®），1g每8小时一次静脉注射，加上克林霉素（Cleocin®），600mg每8小时一次或甲硝唑（Glagyl®），1g，每6小时静脉注射一次。[15]（C类），伤口预防性的引流并没有太多的必要，除非患者有病态的肥胖或伤口为一“湿”性伤口。如果伤口有明显的污染，就可能需要二次缝合，尤其是对肥胖的患者。[15]（C类）
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