| Q：剖宫产 |
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作者：陈倩 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-9-15 0:00:31  |
子宫的切口
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子宫的切口有数种，最为常见的切口是下段横切口或Kerr切口。较少使用的切口是“古典”或直切口。两者可在任何一种腹壁切口下进行。
子宫
当子宫增大时，可达肝脏下缘，将肠管推向外侧和上侧。子宫肌肉有三层，中间层的肌细胞是交叉的，因此在分娩后它们会压迫子宫动脉的穿过子宫肌层的血管。但是，如果孕妇在平卧位时，子宫是靠在脊柱和大的血管如主动脉和下腔静脉上的。随着妊娠的进展，子宫从盆腔内上升，子宫逐渐变为右旋，使得左侧边缘朝前。
下段横切口
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子宫下段Kerr横切口是在子宫下段的不活跃或非收缩性的子宫上作切口，绝大多数的剖宫产是采用下段横切口，因为这种切口娩出较为容易，发生近期或远期伤口裂开的比例较低。伤口裂开发生率较低是由于下段横切口避开了活跃的子宫部分，同时对膀胱的分离也较少，手术修复也少，因此得以减少出血，术后发生肠管或大网膜的粘连也就较少。
用手术刀在子宫中线附近小心地作一切口，离膀胱上缘1～2cm，注意避免损伤胎儿。如果子宫下段较薄，可用Allis钳提起子宫下段提起以避免伤及胎儿。另一种方法是先切入宫腔内小孔，然后用合上的剪刀头在切口上轻切，剪刀饨头一开一合不会伤及胎儿，也不会进到羊膜腔内，但是可穿过子宫下段所剩余的数层组织。
两个手指可在横向上钝性分离子宫切口，切口横向需延伸10cm，并略朝头侧弯曲，如果子宫壁较厚，或是有必要延伸切口，可用绷带剪。切口要足够长，以免伤及胎儿，也要避免伤及外侧的血管。如果有必要延伸切口，那么上弯的切口应首先取在右侧以避免损伤外侧的血管，这是由于子宫右旋的原因。有些医师在腹腔内放置一些开腹的海绵以减少由于绒毛膜羊毛炎或稠胎粪的污染。术者应清楚每一块海绵的位置，不能仅仅依赖于护士的计数。
古典/直切口
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古典的子宫切口是垂直切口，直接切入子宫的活跃部分。古典切口适应证有：早产孕周较小，子宫下段较窄，发育较差；粘连致密；子宫结构的异常，譬如下段的子宫肌瘤或Bandl子宫缩复环。古典的子宫切口也适合于某些前置胎盘或胎位异常的患者，譬如背在下方的横位、早产臀位及交锁双胎。
下段直切口
此切口较少采用，下段直切口尽可能要低避开子宫的活跃部分。切口通常是要作在膀胱上方2cm处，尽可能向头侧多些，以便能顺利分娩。
前壁胎盘的处理
如果胎盘位于前壁，应将它从子宫壁上分开或分离下来以便暴露胎儿，如不能迅速娩出胎儿，胎儿有发生短期出血的危险。如果胎盘有撕裂，术者应将胎盘的残余部分切下，迅速娩出胎儿，钳夹脐带。可能必要作直切口，术前超声对胎盘的位置进行定位会有所帮助。
胎儿的娩出
头位
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胎儿是头位时，拿走牵引器，术者的手抬起胎儿的头顶，然后助手在宫底部加压，如果胎儿的头深陷宫颈，可将手轻轻地伸入宫腔，从旁侧移动，使得吸力减少，并起到杠杆的作用将胎头顶部抬起。在术者感到胎头已经抬到足够高的位置时，助手在宫底施压，此时的力量可将胎头向切口的上方和从切口娩出，而非将它推入盆腔。无论是枕前位还是枕后位，都希望俯曲。较薄的子宫下段如操作过多可能会导致深度的宫颈撕裂。如果宫颈深陷盆腔，那可能需要额外一个助手，到手术被单下方，从阴道内向头侧用力，使胎头移位。如果胎头位置较高，可采用负压吸引器或Simpson钳。在宫底继续施压，将胎肩娩出可娩出胎儿躯体。在胎儿躯体娩出之前应用一球形注射器或一连接持续负压的De Lee吸引器吸其口咽。钳夹脐带并切断后将胎儿交给台下人员。
臀位
在术前应采用超声确定先露部分，因为臀位可能所需要的腹壁和子宫切口可能会更大，以便作更好的暴露。如果子宫下段形成不佳，如在孕周较小的早产时，可能会需要子宫直切口。臀位剖宫产的技术与臀位阴道分娩的技术相类似。（见G章：胎位异常）如娩出胎头困难，子宫的切口可延伸到子宫肌层的活跃部，与子宫横行的切口垂直形成一个倒“T”字，或是与子宫的血管垂直形成“J”字形。这些延伸应在手术报告中注明，并告知患者在以后有可能发生子宫破裂的危险。
胎儿娩出后
剖宫产分娩后，脐带被钳夹并切断。在钳夹脐带时给予1g的头孢唑啉（Ancef®）。多剂给药与单剂给药比较并非更为有效[13]。（A类）脐带血可用于胎儿血型和Rh因子的检查，此外要留10～15cm长的脐带以便用于血气分析。为了获得足够的动脉血气分析的标本量，脐带应尽可能钳夹在靠近胎盘的部位。
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