| Q：剖宫产 |
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作者：陈倩 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-9-15 0:00:31  |
（幻灯片13）
皮下组织需从筋膜下完整地分离下来，然后在筋膜处作一横切口，然后将筋膜鞘从下面的腹直肌上通过钝性或锐性完整地分离下来，向上分至脐部，向下分至耻骨。穿过肌肉的血管可用电凝、切断或钳夹的方法处理。提起腹膜，在中线处纵向锐性打开。
Joel-Cohen切口（Misgav Ladach改良式）
（幻灯片14）
由Misgav Ladach医院改良的腹壁Joel-Cohen切口，强调的是通过存在的平面拉开组织，而非通过锐性切开[16～19]。（表4）
表4 Misgav Ladach改良的剖宫产术
改良的Joel-Cohen方法开腹
横形打开壁层的腹膜
不用腹部拭子
子宫下段横切口
子宫单层连续缝合
不关闭脏层和壁层腹膜
筋膜作不锁边的连续缝合
数针宽距的皮肤缝合
文献来源：Federici D, Lacelli B, Muggiasca A, et al: Cesarean section using the Misgav Ladach method. International J of Gynecol and Obstet. 1997;57:p276 Table 3.
（幻灯片15）
这一方法在边远地区尤为有用，因为它和其它的开腹方法比较起来，所需的器具更少，手术更快。改良Joel-Cohen切口先是作一横切口，15～17cm长，在髂前上棘下方3cm处。切开皮肤后，锐性切开皮下脂肪，只在中线处打开筋膜，在完整的皮下组织下，锐性延伸筋膜2～3cm。打开筋膜后，其它剩余的皮下组织、筋膜、腹直肌钝性分离开。由于此技术仅仅是简单地将组织在横向上分离，所以与其它的技术相比较，此切口较快，失血量较少，也就减少了输血的必要和HIV感染的可能性。组织损伤较少，因此术后止痛药需要量就偏小，进食和活动恢复得较早[16]。此外，手术时间、麻醉时间、住院日较短，发热病率、伤口感染率和粘连的发生也减少。[19]（A类）
中线直切口
（回到幻灯片12）
皮肤的中线直切口从耻骨联合延伸到脐下方2cm处。提起筋膜并，从耻骨锐性分离耻骨联合到脐部。中线直切口较快，盆腔和侧壁的暴露十分好。
其它切口
（回到幻灯片12）
Maylard腹直肌切断横切口是在两侧的髂前上棘作一18～19cm长的曲线样切口。Maylard式对异常的胎位、多胎妊娠和巨大儿的暴露最佳。Cherney横切口是将腹直肌从其耻骨联合的附着点上分离下来，横筋膜和腹膜是横形切开，这与纵式Pfannenstiel法是不同的。
腹膜的切口
壁层腹膜
（幻灯片16）
壁层腹膜的切口应尽可能高以免不慎损伤膀胱，尤其是再次手术时。在行Pfannenstiel和中线直切口后，壁层腹膜是从脐部一直切到膀胱。Joel-Cohen切口时，腹膜是横向地拉开的。
膀胱
膀胱可分为两部分，穹隆和基底。膀胱基底是靠在阴道和宫颈上方的，包括膀胱三角区，并和膀胱颈的肌肉和尿道相邻近。在充盈时膀胱肌肉穹隆部相对较纤细，而膀胱基底部较厚，充盈后变化不大。在分娩前有两次会遇到膀胱，首先在打开腹膜时可能会遇到膀胱，其次在解剖子宫下段的膀胱边缘时会再次遇到。膀胱的范围可通过触诊尿管的球囊或透光的方法来确定。
脏层腹膜
（幻灯片17）
提起脏层腹膜，在反折到子宫下段的膀胱上方1cm作一切口，在横向上钝性或锐性分离膀胱边缘10～12cm，然后向下方分离膀胱约5cm，至宫颈的水平。
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