| Q：剖宫产 |
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作者：陈倩 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-9-15 0:00:31  |
幻灯片8
子宫动脉
主动脉在第四腰椎的水平分叉形成髂总动脉，髂总动脉进一步分为髂内和髂外动脉。髂内动脉或下腹动脉沿腰大肌边缘向内下方走行，分为前后两支，前支有不同来源的壁层和脏层的分支。
子宫动脉是下腹动脉一主要的脏层分支，下降一小段后，进入阔韧带的基底，向内侧拐到子宫的外侧。子宫动脉和输尿管的解剖关系在手术上颇具意义，在宫颈的外侧2cm，子宫动脉跨过输尿管，产后出血或行子宫切除术时，钳夹或结扎子宫动脉可能会造成输尿管的损伤。
子宫动脉的下行支供给阴道上段和下段宫颈，而边缘支横行穿过外侧面，而后分成三个分支：卵巢、卵管和宫底支。在子宫的上外侧部分，卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支相吻合。在其全长中，边缘支是一个弯曲的血管，有许多分支穿透至子宫体，其中包括一个大的分支延伸到宫颈的上部。
卵巢动脉
卵巢动脉是主动脉的一个直接分支，通过骨盆漏斗韧带进入到阔韧带内。在卵巢门处，卵巢动脉分为数个卵巢支，其中一个主要的分支横穿阔韧带。
子宫和卵巢的静脉
子宫的外侧主要由静脉窦组成，这些血窦合并形成弓形静脉，进一步合并形成子宫静脉。有数条大的子宫静脉伴随着子宫动脉，进入下腹静脉，然后进入髂总静脉。卵巢静脉通过阔韧带内的蔓状血管丛收集来自子宫上部的血。右侧的卵巢静脉接入下腔静脉，而左侧卵巢静脉的血进入左肾静脉。
阴道的血供
阴道的血供来自于沿着阴道的外侧沟行走的子宫动脉下行支和下腹动脉的一阴道分支，它们在3点和9点的位置形成吻合的血管弓，这些血管的分支同样也沿着阴道前后壁汇合。
体格检查和诊断
病史
需询问既往疾病、手术、产科、妇科、家族、药物习惯、输血、用药、过敏及麻醉史。同时也需要目前的产科情况，譬如产程的长短和破膜的时间。
体格检查
剖宫产的体格检查应说明与主要内科、产科、麻醉相关的部分。手术组成员必须要意识到在手术的任何时候阻滞麻醉均有可能转为全麻。对所有的临产产妇，在手术铺单前，应行阴道检查，以确认产程并没有进展到能够允许阴道分娩的程度。
辅助检查
术前的实验室检查应包括血红蛋白、血型和Rh因子。如果有可能输血的话，应在血库中准备好血液凝集试验的试管以备进行血型检测和抗体筛查。所有产前的患者均应行HIV检查，以减少垂直传播的危险。如果是因为胎心率曲线不正常的原因而行的剖宫产的话，因为电子胎儿监护（EFM）假阳性率较高（见第5章：产中胎儿监护），应另再行其它的检查包括胎儿对头皮或声刺激的反应或胎儿头皮电极，确定是否有胎儿酸中毒存在。
操作步骤
术前和非手术方面的考虑
slide10,11
患者需象其它腹部手术一样作腹部准备。阻滞麻醉，分娩及手术中时由于脏器暴露及失血所造成的隐性失血可达每小时1000ml，这些情况下补液是必要的（表2）。
表2 术前医嘱
入院时的生命体征和无应力试验
麻醉会诊
禁食（除了非颗粒型的柠檬酸抗酸剂，Bicitra®）
静脉：D5 乳酸林格氏液（125ml/hr）；如果是阻滞麻醉，在麻醉时静脉灌注液体
术前1小时或应召时口服Bicitra®
静脉给予1g头孢唑啉（Ancef®）钳夹脐带时
患者取左侧卧位
置尿管
如果有必要剔下腹毛发
实验室检查：全血计数，血型和筛查
患者教育：剖宫产
血压正常的患者在行硬膜外或脊髓麻醉之前通常需要输入1000ml等渗液。在出血过多时，等渗液是很好的一线液体，但是如失血量超过1000ml，就有必要给予血制品替代。一代头孢或氨苄青霉素单次给药就足以能够降低感染的病率[12,13]（A类）。在剖宫产术中，已不推荐常规预防细菌性心内膜炎[14]（A类）。没有必要剔除腹部的毛发。如果需要剔除毛发，应在手术室内进行，而不是在术前的一夜。毛发应剪除，不应用刀刮，以减少感染的危险。
知情同意
如果有可能，医生应采用非医学术语和医学术语向患者及其家属充分解释手术的危险和裨益。签字单最好采用叙述的方式打印出来。签字单需由患者和家属一同签字并注明日期。签字单应包括诊断、操作、常见的及重要的危险因素、其它可替代的处理方案、其它医生看来是必要的操作。危险因素可简单化为出血、感染、内脏损伤、麻醉危险、子宫切除和死亡。
剖宫产操作步骤
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