| Q：剖宫产 |
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作者：陈倩 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-9-15 0:00:31  |
争论
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电子胎心率监护（electronic fetal monitoring，EFM）的广泛使用和以及由于检测EFM异常行剖宫产的增加并没有降低新生儿酸中毒的病率，也没有降低脑瘫的发生率（见第E章：产中监护）。
对于臀位足月分娩，目前还没有证据可以支持一些行剖宫产的标准，譬如伸腿臀位，1500～3500g，头屈等。[31]（C类）（见第G章：胎位异常）在足月时头位翻转术看来可以减少非头位分娩和剖宫产的机率。[32]（A类）
医生主要的职责是确保安全的剖宫产分娩，即便是发现有病症存在时。只有在明显提示为恶性时，方可考虑切除异常的附件，或是怀疑有扭转的病灶。大多数的肌瘤在妊娠后有明显的萎缩，且为富血管的，因此除非是非常容易去除的有蒂肌瘤或是已经发生扭转的肌瘤，要不然不应剔除。这样的病灶应用一可吸收缝线作交叉钳夹并Heaney贯穿结扎。女性在17岁是发生急性阑尾炎的机率为10％左右，而在37岁时跌到仅为3.5％，因此，在剖宫产时常规选择性切除阑尾是没有必要的。在腹腔探查时，触诊阑尾并将粪石挤压出是合适的。遇到上述情况，建议请会诊。
许多医生错误地认为行剖宫产可以使我们避免因为治疗不当所产生的纠纷。如果一旦经剖宫产分娩了一不甚理想的新生儿，剖宫产并不能避免纠纷的发生。原告方的律师可能会转到其它的问题上来，譬如没有及时地行剖宫产，或是产前检测或监测不足。
在根据估计的新生儿体重来推荐行剖宫产时，标准不一致，从4000g，4250g，4500g到5000g不等，糖耐量的结果可有可无。[33,34]（C类）不幸的是，超声对于糖尿病的患者来说，预测体重不准确。[35]（C类）为此，在产妇没有糖尿病，胎儿体重在4500g以上时，为了预防1例永久性臂丛损伤的发生，不得不进行3695例次的剖宫产，多化870万美元。大多数的臂丛损伤是可自然恢复的，胎儿体重小于4000g行剖宫产时也可能会发生。平衡来看，没有证据表明那些需要胰岛素治疗的足月妊娠妇女是选择剖宫产有利，抑或是等待自然分娩。
围死期剖宫产
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围死期剖宫产最初起源是由于产妇死亡后需要将她和婴儿分开埋葬的需要而行此手术，现在则包括所有具有一定经验的医生在围死期进行的可拯救两条生命的剖宫产分娩术。[38]（C类）美国心脏病协会推荐妊娠的妇女在对抢救无反应时行围死期剖宫产。[39,40]（C类）子宫排空后由于减除了对主动脉及腔静脉的压迫，使得心输出量增加25％。如果处理及时，围死期剖宫产可改善母婴预后。在产妇循环衰竭后的5分钟内行围死期剖宫产可获得最佳的生存率。但是在5分钟后仍值得进行分娩，因为如果不抢救，胎儿的死亡率为100％。进行这一步处理没有必要获得家属的同意。（见第K章。产妇复苏）
围死期分娩的指征
具备进行这一操作的熟练的人员和设备。
产妇在5分钟内不能自主循环，对胎儿具备有生存的能力，譬如单胎23～24周以上的孕龄，或宫底位于脐上3～4指。
在进行这一操作后，产妇和新生儿有合适的设备和人员进行护理。有报导在这种情况下急救措施及时，抢救有获得成功的。
小节
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在美国剖宫产是最为常见的一种手术，能占到所有分娩总数的1/4。剖宫产具有一定的病率和死亡率，如果术前能严格地选择病人，术前、术中、术后处理得当，可以降低病率和死亡率。根据讲课人群2010的目标，将初次剖宫产率降到15.5％，二次剖宫产率降低到63％，如果能够实现这两步目标，就可以降低与剖宫产相关的不必要的病率和死亡率。其它的措施包括根据实证医学的方法来实施这一操作，并获得很好的手术协助。围死期剖宫产古时起源于死后需要将产妇和婴儿分开埋葬的需要，到现在它包括所有具有一定经验的医生在围死期进行的可拯救两条生命的剖宫产分娩术。
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