| Q：剖宫产 |
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作者：陈倩 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-9-15 0:00:31  |
术后早期的并发症
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剖宫产术后最为常见的早期并发症是感染。若是不用预防性抗生素，感染的发生率为85％，而预防性使用抗生素感染的发生率仅为5％。因此，常规使用抗生素不仅仅是“预防性的”。第一代头孢菌素或氨苄青霉素和多剂使用或灌洗等其它的方法比较起来同样地有效。[13]（A类）肺不张是发生感染最为常见的来源，可能会导致肺炎。感染性休克、盆腔脓肿及感染性血栓性静脉炎的发生率小于2％。
子宫肌内膜炎
子宫肌内膜炎是一临床诊断，患者可表现为子宫或宫旁的压痛、发热（术后24小时内2次体温超过38℃）和白血病增多症。白血病计数在产间及产褥早期内可升高，平均达14,000～16,000/ml，对区分是否为感染性原因所导致的没有帮助。恶露的培养通常有误，而血培养通常是阴性的。90％的患者用静脉广谱抗生素治疗72小时后即可缓解。有一小部分的患者可发展为脓毒性血栓性静脉炎，宫旁蜂窝组织炎，盆腔脓肿及腹膜炎。
伤口感染
伤口感染可表现为红斑和压痛，可转为化脓和发热。伤口感染是一临床诊断，实验室的检查可辅助诊断。腹壁超声对脓肿的定位有帮助。治疗包括广谱抗生素和精心的伤口护理。伤口可能需要探查、打开、冲洗、包扎及作坏死组织的清除。应指导患者及护理人员进行家庭的护理。伤口是作延期缝合还是二次缝合要根据患者伤口的大小和随诊中护理的条件来决定。
筋膜裂开约占伤口感染的5％，表现为大量的渗液，然后在伤口出现肠道的疝出。如果出现这种情况，应用一湿的无菌纱布覆盖并立即请会诊。应对伤口进行探查、清洗、去除坏死组织，并用长效的可吸收缝线作减张缝合（retention suture）或大面积缝合（譬如Smead-Jones缝合）
泌尿系感染
泌尿系感染通常是与放置尿管有关，治疗时应先给予广谱抗生素，然后根据尿培养和药敏的结果选择抗生素。
胃肠道的并发症
肠梗阻表现为腹胀、恶心、呕吐、不排气。体格检查可能发现没有肠鸣音存在。X线检查可有小肠和大肠肠管扩张，结肠内通常有气体存在。治疗包括禁食，等待肠道功能自然恢复，补充液体和电解质。
相反，如果肠梗阻表现为高调的肠鸣音，可见蠕动波。X线检查提示肠管（通常是小肠）内有单个或多袢扩张的肠管，可有液气平。患者可年需要放置胃管引流，或是放置十二指肠或空肠管。如果梗阻持续存在，可能需要会诊，并可能行粘连的松解术。
血栓栓塞性并发症
剖宫产术后发生深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的比例较阴道分娩要高3～5倍。如果不治疗，DVT可进一步发展为肺栓塞。DVT通常表现为下肢的压痛、肿胀、可触及的索条样物、Homan氏征或Lowenberg试验阳性（见B章：内科合并症）
感染性血栓静脉炎
感染性血栓静脉炎是一排除性的诊断。持续的或不明原因的发热通常是感染性血栓静脉炎的唯一表现，尽管有些患者也表现为盆腔的疼痛。体格检查、超声及CT检查通常是没有阳性发现。尽管经过数天的抗生素治疗，但是患者仍有原因不明的发热，提示为感染性血栓静脉炎。肝素治疗可有效地退热，并肯定了诊断。
术后晚期发热
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子宫裂开和/或破裂
在再次妊娠时子宫疤痕裂开和破裂是一罕见的并发症。以后阴道试产时子宫破裂的发生率为0.7％。对11,417例患者的荟萃分析提示在以后的妊娠时，阴道试娩与再次剖宫产比较，无论是在产前还是产间，发生裂开或破裂的危险性并不增加。
裂开
子宫裂开通常是指无症状的疤痕分离，没有穿透到浆膜层，没有造成出血。剖宫产后发生裂开的机率小于2％。裂开可表现为一“浆膜窗”，通常是在进行再次剖宫产时无意中发现。
破裂
与裂开不同，子宫破裂是疤痕的全层裂开，临床是有症状的，需要进行手术的干预。有剖宫产史的患者发生子宫破裂的机率在0.7％，临床表现包括在分娩中无法确定胎儿的位置，胎心率或子宫张力突然发生改变，阴道出血，低血压和心动过速的程度超过了所估计的失血量。仅有25％的患者有子宫或疤痕处的压痛。有症状性的子宫破裂的治疗主要有赖于患者的血液动力学状态和以后对生育的要求。某些患者，用可吸收缝线在子宫肌层作一层缝合就足够了，但是也有些患者须行子宫切除术。
胎盘植入
因为胎盘植入行剖宫产时，有1/4患者由于胎盘植入所造成的出血而需要行剖宫产子宫切除。随着以前剖宫产次数的增加，这一并发症发生的机率也增加。如果是局灶性的胎盘植入，胎盘床可用刮匙刮除，在出血的位置用缝线间断缝合。如果没有成功，那么就有可能需要行全子宫切除术，宫颈上子宫切除术由于不能控制出血可能不合适。
再次剖宫产分娩
剖宫产一个主要的并发症是在以后的妊娠时有2/3的患者需要行剖宫产。再次手术也可造成粘连和受孕力下降、慢性疼痛综合征和疤痕疙瘩形成。
剖宫产子宫切除
行剖宫产子宫切除术的指征包括对治疗无反应的子宫出血、撕裂伤口修补可能会不牢固、胎盘植入、大的盆腔血管的撕裂、大肌瘤、宫颈发育不良或癌。在行急诊行剖宫产子宫切除时并发症的发生更为常见，包括失血量、麻醉时间、感染、输血及未预料的不育增加。
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