目的
（幻灯2） 学完这一章后学员应能够掌握：
1、明确增加新生儿心跳呼吸抑制的危险因素。
2、选择并正确装配新生儿复苏所需设备。
3、描述如何对新生儿作出初步快速评估。
4、描述新生儿复苏的计划与步骤。
  5、描述当羊水粪染时该采取哪些措施。

深夜当你守候着一名初产妇历经漫长的产程时，她向下用劲已近2小时，并在胎心监护图上出现变异减速。胎头娩出时，发现有脐带紧绕颈二周，并发生肩难产，此时你额头上冒汗了，虽然使用多种相应措施，新生儿娩出后全身青紫、肌张力低下且无明显呼吸动作。你必须对新生儿进行复苏，可是最近的新生儿专家远在百英里以外，你该怎么办？

概述
   多数古代的医师及助产士知道，需要刺激及扩张肺脏以挽救频死的新生儿，不同的治疗方法如：来回震荡、拍击、摇摆、电刺激、倒提等，以达到轻加压或对胸部挤压的作用进行治疗。新生儿复苏的生理概念与技术发展成为合理的方法，历经了数百年的时间。
   此章概述新生儿复苏所用的基本技术与策略。有关本章的学习内容包括呼吸道的处理技术、正压（气囊及面罩）通气、气管内插管及有关胎粪的处理的方法。 更高级的技术不在本学习班示教范畴内。本章及学习班的内容以美国儿科学会及心脏病学会的新生儿复苏培训课程为指导。（根据定期改版的2000版“新生儿复苏教程”进行上述修改。）有些论点有争议，我们将在讨论中注意到。本学习班并非想替代全部新生儿复苏培训，产科保健工作者对进一步培训感兴趣，应考虑参加新生儿复苏培训班。
  许多产科保健工作者对接生并复苏窘迫的新生儿觉得非常紧张，在美国尽管新生儿科专家及特殊护理护士近来不断增加，但许多婴儿仍出生在没有这类医师与设备的医院里。产前有异常史或产时出现合并症时，应警惕新生儿需复苏的可能性增大。有50%的病例不能予知需要复苏，这意味着产科保健工作者不能可靠地预测对能够复苏婴儿人员的需要。由于这些原因，所有接生人员都必须掌握新生儿复苏的技术。尽管对抑制的新生儿进行复苏是一项令人紧张的任务，但认识到新生儿生来具备生存能力，通常对单纯的非药物的措施反应良好，即可比较安心。除了最严重的窒息儿外，一般掌握几项简单的技能就能有效地进行复苏。

生理及病理
  多种情况可增加婴儿出生时抑制，可因母用药引起，但最常见的原因是婴儿本身的低氧血症。引起胎儿低氧血症的原因很多，最常见的是母到胎儿血循环的供氧不足。胎儿对一定程度的缺氧及酸中毒可耐受，但这一情况却可危及
（幻灯3）  儿童和成人，但若缺氧足够严重，则一系列损伤性表现随之而来。胎儿对缺氧的应力先有短暂的呼吸加快，随之呼吸停止，称为原发性呼吸暂停。在呼吸暂停时，这时心率有所下降，肌张力也开始降低，如果胎儿在这个时期出生，那么一般来说他对触觉刺激及给氧反应良好。（幻灯4）但是，低氧血症如果态持续，胎儿情况逐步恶化，出现深而不规则喘息样呼吸，之后再次出现呼吸停止，即为继发性呼吸暂停。此时胎儿的心率、血压及氧分压明显下降。
  此阶段出生的新生儿没有自主呼吸，对触觉刺激及给氧无反应，这种新生儿必须给予辅助换气以纠正低氧血症，否则不可避免地进一步恶化、死亡。
（幻灯 5）低氧血症的新生儿可在宫内就可从原发性呼吸暂停进展到继发性呼吸暂停。因为临床上很难区分原发性呼吸暂停与继发性呼吸暂停，任何新生儿出生时如无呼吸，都必须把它看作为继发性呼吸暂停。这并不意味医师不试图给予新生儿触觉刺激，而是在进一步采取更积极的措施前，只能给很短时间的刺激。对于处于继发性呼吸暂停的新生儿，任何治疗上的耽搁，都将明显延长有效自主呼吸的建立。           
  胎儿的心肺系统有两个特点，使受抑制的婴儿在试图建立宫外生活时造成问题。首先，出生时婴儿肺内充满液体，通过阴道过程中少量胎肺液被挤出，而最重要的因素是婴儿最初呼吸时所产生的压力，此压力使肺泡膨胀，同时将羊水挤入至肺毛细血管及淋巴管内。为开始清除此液体，这就要求最初的几次呼吸比以后呼吸的压力要大2~3倍。因此，如果新生儿只有微弱呼吸，就不能将空气吸入肺内，若不行干预情况会逐渐恶化。
            第二个考虑的因素是肺血管床的循环，出生时通过肺血管床的血流相应较少，因为多数肺血通过动脉导管分流。
（ 幻灯 6）  正常情况下当新生儿开始呼吸时，血中氧分压升高使得动脉导管收缩而肺小动脉扩张。低氧血症的婴儿并无这种改变，由于持续胎儿循环的存在，使血中氧合作用进一步受损，这种恶性循环最终导致婴儿死亡。如果婴儿为轻到中度的低氧血症，100%氧气肺部换气足以建立宫外循环。然而，如果婴儿为严重的低氧血症，则需要胸外按压或用药。

新生儿复苏所需要的器械与设备
（幻灯7、8）新生儿复苏最重要的步骤之一是准备。只要新生儿需护理，复苏器械就必须按顺序随时可用。由于许多复苏事前难于预测，最起码的设备是分娩前打开辐射加温台。产科保健人员要熟悉所有复苏需要的器械的存放处及复苏时这些设备的操作方法，因为在每个待产及接生单位新生儿工作台安置可以不同。有些医院辐射加温台旁的墙上挂着一个小钉板或架子，复苏所需的器械置于其上一目了然，最好能把药物剂量及其它提示单贴在辐射加温台旁的墙上，以便快速参考。
尚若孕期或产时有分娩抑制的婴儿的情况存在，则要事先将器械准备好。接生者要确保氧气管连接良好，能提供流量为每分钟5升的氧气；复苏面罩及气囊功能良好，面罩大小合适；吸引器接上管子，调整压力至负压达到或略低于100mmHg时自动关闭；喉镜镜叶片型号合适有充分的亮度。

新生儿的初步稳定与评估
（幻灯9 ）   复苏总是以快速评估新生儿为开端。Apgar评分不作为是否需要复苏的指征，因为远在一分钟Apgar评分作出之前，复苏就应开始，但它可用于说明复苏的效果。 显然，当新生儿全身红润、有力，能啼哭时，这些步骤是不需的。这种新生儿只需擦干，或放在母亲身上或置于辐射保温台上。即使是这样的新生儿也需仔细观察任何发生的窘迫的体征。
治疗任何一个抑制的婴儿，重要的第一步是避免温度的应力，对于企图适应宫外生活的新生儿，寒冷是严重的应激。将新生儿置于辐射保温台上，擦干全身，可使热量丢失降低到最低程度。如果只是较轻度的抑制的婴儿，擦干本身是一种刺激，足以诱发自主呼吸。
（幻灯 10） 下一步是保证婴儿的呼吸道通畅。这只要摆正新生儿体位，吸净其气道中的粘液。在整个复苏过程中，使气道通畅的位置是轻度颈部仰伸位，即用劲以鼻子吸气时的体位，因为颈部仰伸不够或过度都可使气道受阻。清除婴儿气道时，先吸口腔再吸鼻腔。出生后至少在5分钟内避免深部吸痰，因为它可以通过迷走反射，引起或加剧心动过缓。（这个原则不适用于胎粪污染时，在胎粪污染一节里我们进一步将讨论。）
若婴儿已擦干并清理呼吸道后无自主呼吸，或无有效呼吸，此时触觉刺激可能有助呼吸的建立。擦干是一种初步的刺激，进一步刺激包括弹足底及磨擦背部。为防止缺氧状态不必要的加剧，在开始采取更积极措施预防低氧血症之前，触觉刺激只限于20秒钟左右。
                                                                                   医师在采取上述措施时抓紧时机评价新生儿情况，如果不能诱导自主呼吸，则应更详细评价新生儿，以决定下一步应采取的措施。依其重要性顺序需评价的三项为：呼吸、心率及颜色。依据此三项发现的基础上修订复苏方案，复苏进行过程中，要经常性根据这三项重新评估新生儿。依照评估—结果—措施—评估的循环来修改复苏方案。如果复苏极其困难，则应仔细检查新生儿是否有呼吸道的先天异常导致气道阻塞，或有心血管畸形影响血液的氧合。

评估与措施
首先应评估呼吸。记住新生儿必须要有有效呼吸作用，才能扩张肺脏清除在宫内存在的液体。微弱的呼吸不足于将空气吸入肺内，在决定下一步处理方案时可将其认为是无呼吸。如果新生儿无有效呼吸，则正压换气（面罩气囊通气）必须马上开始。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 下一页