先兆子痫病例讨论讲师部分
此病例讨论的要点
 正确地评价先兆子痫
 硫酸镁的正确使用；指征；它对于患者及其对胎心率曲线的影响
 对子痫后的胎儿心动过缓有一正确的认识
 降压药物使用的指征及方法
 子痫可能发生的其它并发症
要牢记你只有20分钟来完成这一部分的讨论，所以要将你的时间计划好，切中教学的要点。
病例讨论
（见前）  产妇19岁，因3分钟一次宫缩来就诊。G1P0，有风疹病毒免疫史，自末次月经开始算为孕39周。她居住于郊区，来本地参观。她告诉你除了在孕期的前3个月有一次泌尿系感染以外，没有什么并发症。在孕期体重增加60磅（约27.2kg），并有明显的浮肿。没有药物过敏史，唯一的用药是孕期的维生素，服用并没有规律。尽管她没有带她的产前化验记录，但据她所回忆均是正常的。
 （见前）  入院查体：血压164/102，尿试纸检查提示1+蛋白尿，重复血压为160/100mmHg。胎膜完整，无阴道出血，宫颈扩张4cm，消，S-3。否认有头痛、上腹部疼痛及视力改变。胎心监护显示曲线为反应型、安全的。胎心率基线为140，长期变异良好，没有减速。宫缩每3分钟一次。你开了一些血化验单，继续对病人进行评估。
 需进行什么血液检查？
 行全血细胞计数、血小板计数、尿液分析、生化、PTT、PT/INR、纤维蛋白原、尿酸。
 此时你还需要什么样的数据？
 产前记录、任何的超声结果
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（见前）  当你在等待实验室检查并在处理你的工作时，突然产房呼叫你过去。患者发生了一次持续1分钟的病态癫痫发作，在建立静脉通路时，又发生了第二次癫痫发作。胎儿监护提示在癫痫发作后胎心率减至80次/分。
 此时你应该做什么？
 使患者处于侧卧位
 吸氧
 保持气道通畅，准备吸引器
 建立静脉通路
 给予硫酸镁负荷剂量，20分钟内静脉给药6g，随后以2g/小时的速度滴注
 插入Foley尿管，监测出入量
 禁食、水
 查血型，准备3个单位的浓缩红细胞
 如有可能，破膜行内监护
 子痫发作后的治疗应包括终止妊娠。如果患者未临产，在给予硫酸镁负荷量后，且患者情况稳定即可开始引产，引产需至少在32周以上的孕龄，即便宫颈未成熟。先兆子痫/子痫患者容易引产，在宫颈未成熟且孕龄小于32周时，可请产科和儿科医生会诊。
 胎儿心动过缓的意义是什么？
 子痫发作后，由于子痫所导致的子宫高张通常会随后产生胎心动过慢的情况。你应该估计到会有一段胎心率过缓、变异性降低的表现，随后即会缓解。最好是不要采用剖宫产。注意有可能发生胎盘早剥。
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（见前）  给予患者MgSO4治疗，先给了一6g的负荷量，而后以2g/hr的速度给予。放置Foley氏尿管，监测尿量。行羊膜穿刺术并放置胎儿头皮电极和宫内压力导管。羊水量偏少，有轻度粪染。在控制癫痫发作、给氧并改变体位后，胎心率过缓得以缓减。目前胎心基线在160次/分，变异性降低。已通知了手术小组作好了准备。血压在180/110，宫缩每2到3分钟一次，持续60～90秒。
 下一步怎么办？
 控制血压
 你对血压的问题担心吗？
 是的。在血压等于或超过160/110时，产妇发生神经系统并发症的机率增加，应给予降压治疗。目标是将血压降至舒张压约90～100之间[2]。情况紧急时，可静脉给予拉贝洛尔，口服心痛定，或是静脉给予肼苯哒嗪。肼苯哒嗪5～10mg每20分钟静脉给药曾经是最为常用的药物[13]。（B类）其作用能维持数小时，在给药1至2次后通常能够有效地控制血压。拉贝洛尔静脉给药时，初始剂量为20mg，在晚孕期重症高血压时使用也较为安全，不会导致产妇低血压或行剖宫产。如肼苯哒嗪治疗无效时，它是一个有效的二线药物[14]。（B类）心痛定的降压作用较拉贝洛尔更为迅速，同时能增加心脏指数和尿量，降低外周血管阻力。
 MgSO4能有效果吗？
 不，硫酸镁是治疗子痫的，而非降压的。
 你如何看待内监护提示的胎心率变异性降低？
 与硫酸镁的使用可能有关。通常是与子痫发作和胎心率过缓合并存在。
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（见前）  经过治疗后，目前血压为140/95，心率90，呼吸12，体温100.2F（ ℃）。1小时内的尿量为30ml。实验室检查如下：HgB 12g/dl，HCT 36%，wbc 21000/ul，肝功除了碱性磷酸酶升高200以外，余正常。血小板185000/ul。Mg浓度为7mg/dl（4～8mg/dl）。PTT，PT/INR和纤维蛋白原浓度正常。患者又发生了一次癫痫发作。
 下一步怎么办？Mg已经达到了治疗的浓度。
 如子痫患者已经给予硫酸镁预防，在没有Mg中毒的现象时，可以再给2g的冲击量。在Mg达到治疗浓度后，通常会再给予另外一种神经科用药，这一罕见情况下，可给予短作用的巴比妥类（异戊巴比妥）或苯妥英。
 患者是否有HELLP综合征？（碱性磷酸酶升高）
 不，碱性磷酸酶在孕期通常是升高的。应该检查有无溶血性贫血、血清谷草转氨酶（SGOT）、血清谷丙转氨酶（SGPT）、血小板降低症来明确HELLP的诊断。
 是否应该给予抗生素？有脓毒血症吗？
 不，尤其是在没有发热等其它感染的证据的情况下时，白细胞升高可能是与她癫痫发作有关。
 如果患者发作的是局灶性的癫痫又会有何不同？
 是有差别的。可能说明有颅内出血的可能，需要头部非增强CT扫描。
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（见前）  催产素加强后，患者经阴道分娩了一8磅3量的男婴，Apgar评分6和9分。胎盘完整娩出。没有宫缩乏力，检查未见有撕裂，无产后出血。
 何时停用硫酸镁？
 继续使用硫酸镁24小时。
 如在恢复室，发现患者有宫缩乏力，此时你应该给什么治疗？应该避免什么药物？
 禁用麦角新碱。慎用卡前列素（Hemabate）。可以行子宫按摩和催产素。
额外加分的问题：
 如果患者有癫痫大发作的病史，你在处理癫痫上有何不同？
 可检查患者的抗惊厥药物水平是否在适当的浓度范围内，在中毒时仍要给予硫酸镁，如果浓度下降需给予抗惊厥药物。
 如在孕36周，宫颈未成熟也无分娩发动的迹象时，患者有子痫性的癫痫发作，你该如何处理？
 如孕36周的子痫患者，宫颈未成熟，在没有引产的情况下，不应该行剖宫产。有些医生在32周或更小孕周，宫颈未成熟的情况下，行剖宫产[10]。如果有其它因素合并存在（即羊水过少、HELLP综合征加重），应同产科医生和儿科医生讨论。
 
 

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