（幻灯片10）
在航空业的早期，空难事故通常被归结为“飞行员错误”而不加以进一步分析。谴责犯错误的飞行员（通常已经死亡）对防止空难的再次发生作用不大。在人们对安全问题投入更广泛的关注、并看到了隐藏在空难和飞行员失误背后的多种因素之后，航空工业在安全性方面才得到了较大的发展。
根据John Nance （航空专家，国家患者安全委员会成员）的观点，航空安全的一个重要策略是，使飞行机组的每个成员都能够识别潜在的错误，并能加以纠正22。航空工业发现，这样可以克服传统等级机构的一些弊端，后者趋向于不鼓励下级报告失误。医学职业有类似的等级机构，也必须克服保持沉默的趋向。
不良的系统设计常常为错误的发生提供了舞台。这种错误被称为潜在错误23。与个人错误相比，识别和发现潜在错误的根本原因更有可能使健康护理系统获得持久安全。通过对潜在差错的研究工作，已确定了很多有关改进系统设计的总的策略。包括：简化任务，标准化操作方法，减少对记忆的依赖，提高信息来源可利用性。最根本的策略是对任务进行结构化，以至于不容易出现差错，或者错误能被化解而不产生伤害。

（幻灯片11）
人类行为与错误
毫无疑问，错误是人类行为的结果，对人为因素的研究已经揭示了人们所犯错误种类的本质15。这些错误建立在人类行为的三个水平之上。第一个水平是以技能为基础的水平，包括大量无意识的、自动的行为（如驾驶）。第二个水平是以规则为基础的认知水平，在这一水平，熟悉的问题可用贮存的规则解决。用DR C BRAVADO助记符来评价胎儿监护记录图，或者用Leopold手法来确定胎位就是例证。第三个水平是以知识为基础的认知水平，它是用来解决新的问题，需要有分析的过程。这一过程通常较复杂，需要不断地关注并获取新的信息。第一次学习使用电脑化的医疗记录可以被认为是使用以知识为基础或者综合的推理的例子。医学的例子还包括某种疾病的不常见的表现。

（幻灯片12）
因此，人类的认知错误可分为两类：不慎失误（slip）和错误（mistake）。不慎失误与自动的、以技能为基础的常规被破坏相关。它通常受到疲劳、喝酒、情绪状态异常、噪音及类似的分散注意力的情况的影响。人们必须有意识地监测这些自动的常规，以避免出现不慎失误。一个简单的不慎失误（Slip）例子是将盐块当成糖块放到了咖啡中。另一个很常见的例子是将小数点位数写错，或者开医嘱时将常规的处理措施写错。
错误（Mistake）通常以规则为基础，但也可以知识为基础。典型的错误是用错误的规则来解决某个问题。人们通常愿意通过将情况与熟悉的情况相比较而解决问题，而不是通过计算和推断得到结果。由于不熟悉、不确定或者偏见而将不正确的问题类型与不正确的规则相匹配时，错误就发生了。忽略与工作有争议的资料很常见。一个例子是将有右上腹疼痛的妊娠HELLP综合征误诊为胆囊炎或肾盂肾炎。由于临床医师往往将注意力集中到疼痛部位和肝酶的变化，而忽视了一些支持溶血及血小板减少的证据。如果很小月份的早产，鉴别诊断时一般不会考虑先兆子痫。在这样的医学领域，真正的专家具有大量类型的报道以及有关的解决问题的原则。专家们非常依赖这些模式。

（幻灯片13）
ALSO课程的很多方面均涉及到在紧急情况下运用标准方法以及应该通过减少潜在类型的错误而提高安全性。在处理肩难产这样的紧急事件时，使用助记符能够减少错误的发生，因为它充分利用了人类使用模式和规则解决问题的天性。如果亲自动手的实际操作越多，则其动作越自动化，出错的可能越小。

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