羊水栓塞

（幻灯26）羊水栓塞（AFE）很少见，发病率为1/20，000。以往该并发症所致孕产妇死亡率为85%，其中有一半死于发病1小时以内。37随着医疗中心的出现，目前总体死亡率为26.4%，依旧是孕产妇最致命的并发症之一。38它也是胎儿致死的原因，羊水栓塞孕妇，其婴儿正常出院率仅为72%。
          
          高危因素及病理
          已经确认的羊水栓塞高危因素有：多胎、胎盘早剥、死胎、产妇躁动不安、催产素过度刺激。自从1941年AFE首例报道以来，它的发病机制一直被认为是由于子宫强直性收缩，一定量的羊水进入母体循环，到达母体肺内，引起大面积灌流衰竭、支气管痉挛及休克。羊水中颗粒物质的密度与该病的致死性相关。
          有些病例与所想象的情况不符合，仅仅接触很少量的羊水，也出现该综合征，使得人们重新思考其病理机制。可以把AFE归属于妊娠晚期或产时“过敏综合征”。病理生理学研究提示左心衰竭和支气管痉孪是心血管衰竭的最主要原因，但其潜在机制是过敏样反应，有41%伴特异性反应或过敏性反应。播散性血管内凝血（DIC）是最常见的并发症，它可能由羊水中存在的大量组织因子诱发。
         
          临床表现
（幻灯27）临床表现为迅速进入昏迷状态。这个综合征一开始表现为呼吸窘迫（呼吸过速和呼吸困难）伴烦躁、紫绀，有时恶心、呕吐。抽搐多见，发生率大于30%。突然心血管衰竭，随后可出现重度DIC，最后病人昏迷，而后死亡。许多情况下，病情发展迅速，以至于仅可作出最初步诊断性调查及采取最基本复苏措施。

（幻灯28）诊断
该病的确诊通常在死亡后作出，临床诊断主要依据床边观察，如果时间允许，可供参考的实验室检查有血气分析和凝血功能检查。鉴别诊断包括：其它心肺致死性疾病如：大面积肺梗塞、双侧性气胸、心肌梗塞、胃液误吸；产科方面类似AFE的疾病有：严重的胎盘早剥、子宫破裂、子宫内翻及子宫收缩乏力；特殊情况有：感染性休克和子痫。

处理
（幻灯29）羊水栓塞的处理主要是支持疗法。对于度过最初频临死亡阶段的患者，采取积极的医疗措施看来是正确的，而且肯定没有害处。28（分类注解三）
当一位产科患者突然虚脱，应当先实施初级ABCD抢救方案，保障静脉路与气道的通畅，必要时气管插管。应给100%浓度的氧气，建立两条大的静脉通道，积极扩容，先用晶体液。可能要使用血管收缩剂，如多巴明。要抽血检查：血象、凝血全套、生化全套（包括电解质及肾功）、动脉血气。插尿管记尿量，床边X线检查，查12导联心电图。心电监护并开始ACLS。也许需要用动脉导管，（可能时使用Swan-Ganz导管），监护血液动力学情况。
每2小时测定凝血因子一次，必要时成份输血，包括：浓缩红细胞、血小板（如果计数小于50，000）冰冻新鲜血浆及冷沉淀物。由于本病可能与过敏反应有关，从理论上说给肾上腺素是有效的。一般需要呼气终末正压呼吸，以防止肺泡萎陷及膨胀不全。39（分类注解三）根据血液动力学参数，决定是否扩容、使用多巴明及速尿。39（分类注解三）

（幻灯30）小结
在发达国家里，本世纪以来孕产妇死亡率明显下降，每一代医务工作者都认为孕产妇死亡率已经降到最低点。仍有44~50%孕产妇死亡属于可避免的，因此每一回一个地逐一减少孕产妇死亡是新一世纪对我们的挑战。根据孕期生理修改良的CPR及围死亡期剖宫产术为我们提供了应答这一挑战的强有力的工具。

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