混合先露
（幻灯片-36）在混合先露中，一胎肢，通常是一支手，脱出在主要先露部，常于头的一旁。混合先露发生率为0.04-0.14%。原因常不明，多见于早产儿及胎儿的先露部不能完全充盈骨盆入口时。
诊断
一般要通过阴道检查明确诊断。至关重要的是分辨出随头脱垂的是手还是脚。
分娩处理
只要分娩进展正常，就没必要予以干涉。最常见的是，脱垂的肢体将随着头自然分娩，有时侯胎儿会自行回缩胎肢。如果脱垂的手臂似乎妨碍胎头下降，应把它轻轻上推，同时协助胎头向下1。（类型C）偶尔，必要时行剖宫术。应提醒父母脱垂的肢体会出现伤痕和水肿。
脐带脱垂
（幻灯片-37）脐带脱垂是真正的产科急诊。脐带可能会在胎儿的先露部分和骨盆边缘或侧壁之间受挤压或闭塞，导致窒息和死亡。脐带脱垂发生率在头先露中为0.4%，在单臀位中为0.5%，在完全臀位中为4-6%，在足位先露中则为15-18%。（幻灯片-38）脐带脱垂最常见于当胎儿不能很好地充盈骨盆入口，如臀位足先露。其他导致脐带脱垂的病因有早产、羊水过多、先露过高、脐带太长。病因常是医原性的，如，当先露高，未入盆而破膜时，流出的液体会将脐带冲进阴道。另一方面，脐带也许已经盘绕于胎儿先露部下方（隐性脐带脱垂），破膜只能暴露出脱垂，但不是导致脱垂的原因。
（幻灯片-39）快速识别及反应可真正救胎儿一命。处理步骤如下：
1． 在快速阴道检查中，以目视或触诊来诊断脐带脱垂。可发现脐带从阴道突出，盘绕在阴道里，或包缠着先露部分。唯一的显示可能是破膜后出现严重变异减速或心动过缓。
2． 通过监测或超声快速评估婴儿的状况。
3． 评估宫颈扩张和分娩状态。如果经阴道分娩比剖宫产更快更安全，那么可迅速采用产钳、胎吸取出术或完全臀位助产等合适手段结束分娩。
4． 如果不能马上行阴道分娩，应准备剖宫产。将先露部分上推出骨盆，以保护脐带不受压迫。做法是将一手放入阴道，用力（但小心地）将胎儿往上推。另外，迅速用500至700cc盐水充盈膀胱，也能成功。如果已临产，可用宫缩抑制剂（特普他林，Turbutaline0.25mg皮下注射）。Trendelenburg体位由于在其他力的基础上增加重力使胎儿离开脐带。通过监测胎儿或触摸脐带，便可知这些手法的功效。
5． 切不可尝试将脐带再塞入子宫内，这样做是徒劳的。
6． 在持续尽力托住先露以免压迫脐带的同时，马上行剖宫术。
7． 如果延误时，可用温暖湿垫裹住脐带。
（幻灯片-40）预防脐带脱垂很困难，但也有成功的可能，那就是识别高危因素或靠超声证实有脐带先露时。当先露高时，不要做人工破膜。在头部尚未衔接且位置高，如果为了处理一个困难的产科状况而非行人工破膜不可时，可在双重预备下以针刺破膜。同样的操作可用在羊水过多时的破膜。
对于妊娠后期有脐带脱垂风险的产妇（如，足位、羊水过多），指导他们如果在医院外胎膜破裂时，如何自己检查有否脐带脱垂。如果确定脐带脱垂，应取膝胸卧位，臀部高高抬起，在送往医院途中也要保持这种姿势。
多胎妊娠
（幻灯片-41）在美国多胎妊娠约占出生的1.5%。多胎妊娠的围产病率和死亡率增加2-5倍，主要是由于早产。也见于先天性异常、宫内生长迟缓，及分娩期并发症。双合子（双卵双生）占双胞胎妊娠的三分之二，并随年龄、产次和一些家族及种族原因而增加。单合子（单卵双生）占双胞胎妊娠中的三分之一，且没有任何易发因素。单合子双胞胎的发病率和死亡率更高。
母亲并发症在多胎妊娠中更为常见。包括妊娠诱发的高血压、贫血、妊娠剧吐、胎盘早剥、前置胎盘、分娩后期出血及手术分娩率增加。
诊断
超声的常规使用大大减少了诊断多胎妊娠的困难。（幻灯片-42）病史和体检结果提示多胎妊娠，B超检查的指征为：子宫比相应孕周大、妊娠剧吐、早期PIH、母体血清甲胎蛋白升高、触诊或听诊提示、羊水过多，诱发排卵及家族史。
产前处理
（幻灯片-43）区分多胎妊娠和单胎妊娠的几个问题。
1．对多胎妊娠胎儿的最大威胁是早产，预防早产是最先考虑的问题。遗憾的是包括卧床休息和使用宫缩抑制剂尚无预防早产的万全之策。最好的手段似乎是加强全身支持疗法。
2．与单胎相比，双胎妊娠的先天性异常和发育缺陷成倍增加，在单合子双胎中比率更高。应考虑B超。有些病例甚至需要羊膜腔穿刺术协助诊断。经超声诊断的单羊膜双胎由于脐带缠绕而危险很大。
3．与单胎相比，双胎妊娠中妊高征成倍增长。建议积极监护和处理。缺铁很常见，通常需要补铁。胎儿可能患有宫内生长受限和生长不协调，应予监护。据报道，根据已使用的标准（重量上差别达15-25%者，取双胎中的较大儿作为参照物），宫内生长受限为12-47%，生长不协调为4-23%。建议每4周做一次超声检查作为早期诊断。若出现重大的生长不协调则须采取果断措施，这是复杂的问题，非本章讨论范围。
4．双胎妊娠胎儿死亡率为0.5-6.8%。需要对存活双胎行保守处理，至少直到胎肺发育成熟。应监测病人的凝血机制的进展情况。
5．在多胎妊娠中前置胎盘发生率增加，这可能是因为两个胎盘占据更大表面位置所致。
某些妊娠并发症在多胎妊娠中似无增加，如糖尿病、肾盂肾炎和妊娠晚期出血。
产间处理
多胎妊娠是产科所遇到的最大程度的挑战的情况。只有技术最精湛、最有自信心的医师才能在没有后备人员的情况下着手双胎分娩。
产间并发症包括先露异常、双胎交锁、脐带脱垂、胎盘早剥、令人不放心的胎心率图型、产程进展不良及产后出血。其中一些并发症因双胎存在的方式所致，胎儿可能是顶先露、臀位或横位。理论上说，双胞胎甲和乙的先露有九种复合形式，但从实用目的上看则有三种（幻灯片-44）。

双胎甲的先露
双胎甲                 双胎乙            出现率（百分比）
顶先露                 顶先露              43
顶先露                 非顶先露            38
非顶先露                NA                19
顶顶先露最为常见，也最不复杂。如备有适当的监测和应急能力，有望两个胎儿皆可阴道分娩。可谨慎采用催产素引产或催产、硬膜外麻醉和其他干预措施，但要很小心。只要确定双胎乙情况良好，两个分娩的间隔并不重要，但当两个分娩之间出现拖延时，常采用催产素催产。
当双胎甲为顶先露而双胎乙为非顶先露时，究竟何种是最佳分娩形式仍存争议。尽管许多医生倡议行剖宫产，但这并不是非用不可。如果预计乙胎儿重量大于1，500克，只要其符合单胎臀位胎儿阴道分娩的标准19，采用阴道分娩是合理的。为了改善胎儿预后，双胎乙非头先露是否采用剖宫产有待进一步论证20。（类型A）未经进一步有对照的尝试，而常规采用剖宫产的策略是不可取的。

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