臀位分娩方式的选择
臀位胎儿分娩的最佳方式历来是争议的话题。在美国，当前大多数臀位胎儿（在一些医院超过90%的孕妇和几乎所有初产妇）以剖宫产分娩。然而，对于这种做法却不能在文献中找到严格的依据。大量研究表明，对于经选择的臀位儿阴道分娩是安全的。另外，在一些病例中，由于臀先露导致的同样问题在剖宫产分娩并不能防止婴儿的病率，14。Cochrane复习文献提示，没有充足的证据能评估对臀位实施选择性的剖宫产15。但是，一项多中心的国际随机对照试验比较了选择性剖宫产与选择性臀先露阴道分娩：大于37周，单臀位或完全臀位，胎儿估计重量少于4000克17、18。这项试验于2000年4月初结束，初步的资料分析表明，选择性剖宫产大大降低了围产死亡率和病率，而且没有增加严重的母亲并发症。
有两点考虑，严格上说不是医疗的，是有关剖宫产分娩和阴道分娩的决策范围。首先，许多住院医生没有学会施行安全阴道臀位分娩的技术。有这技能的医师年纪以大。第二，阴道分娩的医学-法律的分歧令许多人望而生畏。
（幻灯片-25）臀位阴道分娩的禁忌症：
•骨盆不正常：如果已知骨盆小，即如果骨盆呈男人型或扁平骨盆型，则不应尝试阴道分娩。X-光或CT骨盆测量不能改善臀位分娩的后果。
•巨大儿（定义各不相同，3800克以上者）。
•严重早产（定义各不相同）
•宫内生长受限或胎盘功能不全。
•臀位足先露。
•胎头过度仰伸：分娩会很困难。胎头过度仰伸会导致神经损伤。有必要做X-光来证实胎头的姿势。
•胎儿异常，如脑积水。
•手臂上举：还需做X-光来诊断这一情况。
•未临产，如胎膜早破，或产程不进展：在文献中引产和催产存有争议，常以剖宫产取代之。
•缺乏有阴道接生经验和技术的医生在场。
人们已发明各种不同的评分系统来预测臀位阴道分娩，最有名的是Zatuchni-Andros预后评分指数，其有利点包括：产次，胎龄少于37周、胎儿估计重量少于7磅、有臀位分娩史、检查时宫口已扩张况及先露高度16。这个系统有几个缺点，其中包括鼓励早产、鼓励在家庭待产，直至宫口扩张很大、先露很低才入院。然而，预测臀位结果的更有效系统尚未形成。
总而言之，决定臀位分娩最佳方式是复杂的。许多因素应加以考虑，包括医学文献，社区和国家标准得来的最佳结论，每件个案的特性、病人的意愿及术者的技术。

临产及分娩
以下介绍的是臀位阴道分娩的一种标准方法。这个方法还有不同的变化方式。ALSO提供的技术并不是唯一的，也非最佳的，而是被美国开业医生广为接受、可在人体模型上操练的方法。ALSO认为臀位阴道分娩确实发生，有时侯因情况紧急，剖宫分娩或会诊来不及。因此，每个产科医生应掌握臀位的接生法。
（幻灯片-26）头先露和臀先露的分娩过程有着根本的差别。在头先露，胎儿的最大部分，即头，最早娩出。有几个小时容许儿头变形。当臀位分娩时，首先是臀部、然后是肩膀、接着是头娩出。每一部分比下一部分大，压力比前一部分越来越小。儿头来不及变形，因为胎头只在骨盆几分钟，还因为胎头进入骨盆是以头颅骨的底部为前导，与头位不一样，不会变形。臀位阴道分娩的最大挑战在于分娩出的胎儿最后部分是它的最大部分，它可能无法通过骨盆。
臀位分娩和头位临产过程没有很大差别，只要出现渐进性扩张和下降，就可允许自发继续下去，且不会危害胎儿或母亲。
单臀将使会阴膨胀，使阴道口扩张，其方式同于头先露的扩张方式。我们常常推荐行会阴切开术。会阴切开术不能使骨性骨盆有更多的空间，但它可使术者更容易施展各种操作，包括紧急情况下使用后出头产钳。一旦整个身体出来后，就很难实施会阴切开术。
（幻灯片-27）单臀的分娩通常是髋轴处于前后位平面上，胎儿骶骨可在右侧或左侧。通常，前髋下降到骨盆入口，并以类似于前肩的方式通过耻骨联合下方。随着胎体的侧曲，后髋由会阴部娩出。术者可以Ritgen型手法支撑会阴，或者也可以让臀位自然娩出。臀部娩出后，行外旋转，让婴儿的背部朝前。
分娩要任其自然发展，直到胎儿脐部出现在阴道口。此时，母亲应该强而有控制的向下屏气用力。在脐部娩出前术者加以牵拉，可使头仰伸或手臂上举。脐部娩出前不要牵拉胎儿，即使脐部娩出后，如果娩出过程持续进行，也没必要牵拉。
当脐部娩出时，脐带有几英寸缠绕应轻柔地推下去，这样既可防止躯干娩出时，脐带过度牵拉，也可通过触诊易于监测胎儿的脉搏情况。
（幻灯片-28）单臀的腿分娩时可将手指插入膝部后方使膝部屈曲，同时大腿外展娩出小腿。不必主动用力娩出双腿，随着双腿自然娩出，脚会自然“蹦出”。在臀位娩出之前，一个尝试全臀牵拉的技术熟练医师能以这种方式完成双腿的分娩。
（幻灯片-29）脐部娩出后，轻轻朝下牵拉，以娩出胎儿的躯体。术者的手指可握住婴儿的骨盆，大拇指放在骶髂处。这可避免因手放置太高而可能损伤婴儿腹部器官，如脾或肝。牵拉婴儿应取轴心向下45度，朝向地面。术者采取低于胎儿的体位，如单膝跪在产床前，这样易于操作。
胎儿躯干可迅速娩出，无须术者费力或需用相当的力娩出躯干。将胎儿背部从一前斜位转向另一前斜位有助于拉出躯干，也主张在胎儿屈曲位手臂收拢于胸前。这种旋转手法同上，在英国称之为Lovsett手法。至关重要的是在分娩时保持胎儿背部朝上，让胎头以枕前位进入骨盆。如果胎儿将腹部旋转朝上，胎头会以非常不利的径线入盆，严重危及安全分娩。
（幻灯片-30）将胎儿身体旋转成斜位，可娩出手臂。看到肩胛骨顶时，通常很容易辨认方位，因为它是翼状的。前臂可以从婴儿的前胸扫过而出阴道口。如果可能，须用两手指夹着肱骨，而不是用一根手指简单地勾住前肘窝。把胎儿向相反的斜位旋转，可使另一只手臂以相似的方式娩出。
随之而来的是分娩胎头，这可能是臀位分娩中最困难、最危险的部分。胎头必须经过骨盆俯屈而娩出。当臀位儿头被俯曲并处于枕前位，然后经进一步俯曲而通过产道时，便会以有利的径线入盆，这和枕前位分娩的情况相同。
（幻灯片-31）建议采用改良的Mauriceau Smellie Veit (MSV)手法俯曲分娩胎头。MSV手法的每一项设计均为了促进胎头俯曲。术者的一只手应置于胎儿的上方，以一手指插入阴道，按在枕部上，每个肩膀各置一手指。另一只手可放在胎儿下方。传统的MSV手法是将一手指放入胎儿口中，但这不予提倡，因为牵拉颌部会引起脱臼。作为替换，可将两手指置于上颌部。其助手应在母亲腹部对胎头在耻骨上施压，使头部俯曲通过骨盆。由助手用布带提着胎儿，或可包在操作人员的前臂上。
然后开始娩出胎头。有四种独立方式可使胎头附曲通过骨盆：枕骨上的手指于胎头枕部施加压力令其附曲；助手也可在耻骨上朝枕部施压；上颌部的手指于脸下部施压，亦能增进俯曲。用布带以弧形向上抬高胎体。母亲若能尽量使出强而有控制的逼出力，帮助最大。分娩同样需要一些牵拉。伴随着手指向下压胎肩，用布带提住胎儿的助手也可握住脚，并随着身体形成弧线时轻轻地牵拉。婴儿的身体应位于中间位置，以免头部过度仰伸。最后，婴儿的身体变成直立位，此时，一助手应提着脚，防止胎儿掉在地上。
随着口和鼻子出现在会阴上，便应吸出口鼻腔的分泌物。进一步附曲则颅骨娩出。术者可在会阴部使用Ritgen手法。随着头部最后娩出，婴儿身体实际上翻转过垂直面，到母亲的腹部上。
剖宫产时的臀牵引需要的手法类似于阴道助娩手法。臀位剖宫产给手术医生提供了操练的机会。臀位剖宫分娩的目的是提供轻柔的分娩。为了便于分娩，如果子宫或腹部切口太小，则予扩大。这是阴道分娩所无法做到的。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]  ... 下一页  >>