（幻灯片-15）一些试验把破膜用来治疗已被确诊的难产（产程缓慢的妇女被随机分成早期催产和破膜与期待治疗组）。在这些试验中，其后的手术产率并没有差别。催产素和破膜联用，比起单用破膜，更能增加宫颈扩张，并缩短产程，或者缩短预期处理36。这显示破膜在治疗产程进展异常上有其作用。据报道，比起期待治疗，妇女宁选干预36。然而，由于潜在风险，最好是选择性的破膜35。（类型A）
胎方位异常的纠正
（幻灯片-16）胎方位异常，特别是持续枕后位，是造成难产的重要原因。持续枕后位的旋转术可减少难产，使产程进展阴道分娩。胎方位异常的产程中处理包括变换母体位和医护人员徒手旋转，同时辅以硬膜外麻醉。改变母体位以预防或治疗持续枕后位，其效果如何，证据有限37。能使母亲臀部向前曲的体位都有助于促使胎头从持续枕后位旋转和下降38。这些研究在产妇中还未重复过。在这些产妇中，分娩的动力会影响“主要运动”的进程和胎儿内旋转的能力。徒手旋转在下一章讨论，即，第七章：胎先露异常、胎方位异常以及多胎妊娠。
催产素催产
（幻灯片-17）催产素催产仍然是药物治疗分娩异常的主要手段。问题在于治疗难产时的合适剂量、用药的间隔、治疗的持续时间。虽然使用所谓的“大剂量催产素”来催产一直是积极处理产程的组成部分，但是在美国，大剂量催产素尚未广泛使用，因此不必顾虑到因过度刺激导致的母儿病率。
（幻灯片-18）催产素的点滴方法，是将它溶解在生理盐水中，10-20单位/升通过静脉泵入。小剂量治疗方案开始为0.5-2.0mIU/分钟，并在每15至40分钟内以1-2mIU/分钟增加到20-40mIU/分钟。大剂量治疗方案类似于那些在爱尔兰都柏林产科医院里的积极处理产程法，开始剂量为6mIU/分钟，每15至20分钟增加1-6mIU/分钟，最大为40-42 mIU/分钟。美国妇产学会指南中把大剂量治疗方案和小剂量治疗方案都包括在内4。（类型C）在制定催产素使用方案时应考虑当地、区域和机构的特点，应定期复查这些特点并随研究和信息进行更新。
对长时间使用催产素的产妇，注意其所接受液体的数量和类型尤其重要。使用浓度为每升20单位的催产素（而不是每升10单位），把总剂量限制到40至50单位，速度限制到少于或等于125ml/小时，能防止液体过度负荷和低钠血症等并发症。
（幻灯片-19）另一个问题是用催产素治疗的持续时间。传统上看，产程停滞的定义是，适当的宫缩至少已两小时，而宫颈毫无变化。现已建议使用子宫内压力导管来客观测量宫缩的强度以避免误诊为产程停滞（参见附录）。延长使用催产素的时间可减少剖宫产39。（类型C）
美国妇产学会建议在实施催产期间应行仔细的胎儿和子宫监测。在静滴催产素时，开始和定期的检查监测宫颈的进展至关重要。必须仔细监测母体的生命征，针对其他并发症（如，高血压或感染），适当调整输入剂量。使用催产素的医护人员，必须能认识因该药引起的母亲及胎儿的并发症，并予相应的紧急处理（停药、给氧、改变产妇体位等）。做好随时剖宫产的准备4。
积极处理产程
（幻灯片-20）对产程异常的妇女采取积极处理措施包括下列部分：病人的教育、临产的准确诊断、早期破膜、仔细评估无进展产程（如果需要随使用催产素）、持续临产时的支持疗、高级医护人员定决策、及产后病例的评估和回顾。这个措施体系已显示能缩短产程，但未见能降低剖宫产率或其他类型母或儿病率28、30、32、40-42。其中某些措施单独使用，如持续产程支持疗法和连续地回顾剖宫产可减低剖宫产率，因此成为防止和治疗难产策略的一部分。
产程的积极处理原来是用来预防产程延长而不是用于降低低剖宫产率。因此，分娩持续时间的结果比手术产率更能说明试验“成功”与否。大多数试验使用积极处理产程作为预防难产的方法，初产妇入院时被随机分组定期测评，以确保难产不会发生。如果产程进展缓慢，这些妇女接受催产素治疗和破膜积极处理。在正式研究中，这种二者结合的方法的结果可以是因为没能坚持原来积极处理产程的所有措施，或想查看其他后果。
（幻灯片-21）在美国也曾进行过一项积极处理产程的前瞻性随机试验，但采纳的措施只有产程的仔细诊断、早期人工破膜及大剂量催产素使用（如果分娩无进展）43。在积极处理产程组中，产程较短，纠正后的剖宫产较低43。一项大型研究试图在低危妇女中重复积极处理产程的所有措施，包括护理、产前教育、准确诊断、破膜，及大剂量催产素使用28。积极处理组的产程短，但未发现剖宫产率有差别28。
两个荟萃分析对稍微有差别的研究组得出不同的结论。一个发现，与对照组相比，积极处理产程能缩短产程，剖宫产率无差别。而另一个证实，对初产妇实施产程的积极处理，则显示因难产而行剖宫产的总量降低了34%41、42。
总结
（幻灯片-23）难产有多种因素，需要一个全面、完整、多种途径来预防和治疗。产程的积极处理意味着不仅仅是应用大剂量催产素或早期破膜，非药物因素包括：病人教育、一对一的产程护理和制度化的病例回顾，在预防和治疗难产上，它们比起单一的执行这些干预性较强的措施更为重要。
总结 参考资料分类
类型A
持续胎儿监测增加整体剖宫产率12。
硬膜外麻醉会改变正常分娩的进展。因此应谨慎地有选择性地使用，而不是常规使用，也不可用于潜伏期13。
训练有素的导乐陪伴可尽量减小手术分娩的危险，尤其是对初产妇而言25。
产程进展异常的妇女应予人工破膜35。
低剂量和高剂量催产素治疗方案证明有效且安全28、40、42。
积极处理产程体系明显缩短产程并趋于减低剖宫产率42。
积极处理产程的非药物成分--病人教育、一对一分娩护理和制度化的病例回顾—在预防和治疗难产上比起注重医药措施更为重要25。
积极处理产程的成功，相当一部分归功于第二产程积极处理的结果28。
类型B
潜伏期的误诊会导致对难产的过分诊断1。
初产妇在产程活跃期前早早住院会徒增产科干预和分娩复杂性的风险10、11。
产程中限制产妇走动会使产程延长，降低满意度14、15。
对剖宫产的制度化回顾可减少剖宫产率32。
类型C
在预防手术分娩问题上，对第二产程的恰当处理和第一产程同样重要29、30。
证据显示支持使用产程图可改善产科结果31。
早期认识胎位异常有助于预防难产发生37、38。
证据显示护理人员的持续护理可减少剖宫产率25。
使用徒手旋转和改变体位以旋转胎位异常胎儿可改善结果，减少发病率37、。
因活跃期停滞而实施催产素催产的最短时间从两小时延长到至少4小时既安全又有效，也可减少剖宫产39。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页