本课程为ALSO的第6课，难产，本课程由北京妇产医院黄醒华教授主讲。

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F第六章  难产
（幻灯片1）
萨拉•希尔兹医学博士
史蒂芬•拉特克利夫医学博士、哲学硕士  著
陈琼华  译
郑天昕  校

目的
（幻灯片-2）在学完本讲后，参加者能够：
1. 概括难产的高危因素。
2. 列举增加难产的医疗保健方式。
3. 讨论预防难产的方法。
4. 描述难产的治疗方法。
正常分娩
（幻灯片-3）要讨论产程停滞，首先必须明确什么是正常的产程进展。正常分娩最常引用的定义来自Friedman 50年代的资料1、2、3。他所描述产程的潜伏期和活跃期，是根据数百名没有局部麻醉、单胎妊娠、枕前位的白人妇女得来的。其中98%妇女曾有过阴道分娩。根据Friedman的资料，进入活跃期后宫颈扩张最小速率是，初产妇为1.2cm/小时，经产妇1.5cm/小时。一旦宫颈扩张到3至4 cm，绝大多数妇女就进入宫颈活跃变化期。大多数初产妇此时的宫颈管已完全消失。
定义
（幻灯片-4）顾名思义，难产意为“困难的生产”。许多产前和产时因素可导致分娩异常，尤其是初产妇。经典的这些因素可以分为产力（宫缩乏力）、骨盆（骨盆解剖结构异常）和胎儿（巨大儿、胎位异常、胎儿异常）。
然而，可选择的术语很多。一个普遍使用的术语是头盆不称（CPD）

。这一术语指的是胎先露与骨盆大小不相匹配，从而阻碍宫颈扩张或胎头下降。头盆不称可以是相对或绝对的。相对头盆不称通常是由于产力不足或胎方位异常。上述二者可采用特定手法改善。真的或绝对头盆不称很罕见，这些手法不起作用，属产科急诊。在做出这一诊断前，必须先证实胎位和胎方位是否正常、宫缩是否适当。因此，头盆不称常常是相对的，而非绝对的。采用预防或治疗措施能减轻这一类型的难产。另一个经常使用的同义词是产程进展失败。这一术语不准确而且模糊，应取消。
（幻灯片-4）1995年美国妇产学会提议把分娩异常分类为产程进展缓慢或停滞4。产程进展缓慢指宫颈扩张速率或胎头下降速率缓慢（初产妇宫颈扩张应为1.2cm/小时，经产妇1.5cm/小时；初产妇先露下降应为1cm/小时，经产妇下降2cm/小时）。服用镇静药、麻醉和胎方位异常都会减缓正常的宫颈扩张率或下降率4。产程停滞指分娩时产程完全停止进展，即活跃期宫口两小时未再扩张，或先露一小时不下降。活跃期停滞将催产素催产的最短期限从两小时延长到至少四小时是安全有效的39。（类型C）在尚未进入活跃期前，不应作出上述两种诊断。
流行病学和危险因素
诊治难产的妇女是产科保健中面临的最大挑战之一。虽然经产妇也会经历分娩异常，但难产是主要常见于初产妇的情况。对难产的预防、认识和处理是对初产妇保健的最重要部分。虽然本章讨论的原则可适用于经产妇，其主要对象还是初产妇。医护人员可采用类似的诊治常规而不必考虑到产次。
（幻灯片-6）美国的剖宫产分娩率在20世纪80年代明显的攀升，1988年达最高点为24.7%，此后逐渐下降，1996年降低到20.7%。之后，剖宫产分娩率稍上升到1998年的21.2%。初产剖宫产率在1989年高达16.1%。到1998年降为14.9%5。50%初产剖宫产的指征是难产6。
在过去十年间，剖宫产后阴道分娩已从1989年的18.9%增加到1996年的28.3%7。有剖宫产史的妇女可以阴道试产，然而，选择再次剖宫产的比率仍然很高。降低因难产而行首次剖宫产率，可通过减少疤痕子宫妇女的数量，而减少总剖宫产率。2010年全民健康目标展望根据2000年目标做了调整，它提出把首次剖宫产率从1997年17.8%减少到15.5%，把再次剖宫产分娩率从1997年71%减少到63%8。虽然个别医院和医生已达到此率，但全美的数字只下降的不够。
难产与众多因素相关，如，产次、胎儿重量、感染、胎龄、及其他产前和产间的产科参数。医护人员个体工作的风格也影响这个诊断。没有哪个因素能可靠地预测难产。产科人员在他们的产妇中遇到难产的比率是5-10%。与其他产科情况相比，这一情况很常见。家庭医生或助产士可以独立处理或在产科医生指导下处理这些产妇。无论那种情况，首诊人员应是对难产妇女在各方面处理的专家。
（幻灯片-7）常规产时处理的许多方面可能会使分娩不能正常进行：
（幻灯片-8）
1． 分娩的定义—确定分娩正常进展的最重要问题之一是要准确地定义临产。传统上临产分为潜伏期和活跃期。在潜伏期，产妇经历规律的宫缩，若宫颈有任何可测得的变化，宫缩也很弱。在Friedman 的研究中，初产妇潜伏期的平均时间是8.6小时，其中95%在20小时时进入活跃期。因此他将潜伏期延长定义为，初产妇超过20小时，经产妇超过14小时。在Friedman研究中，大多数妇女需宫颈扩张至少3-4厘米才进入活跃期。因此，许多产程活跃期的定义强调的是宫颈扩张的程度。宫颈管消失在初产妇中也是特别重要的。产程中出现潜伏期延长的妇女需要细心处理，以避免过度诊断为异常分娩并行一连串干预措施。精神上和身体上的支持、避免住院、充分的补充水分和休息、及必要时予以镇静剂，都是潜伏期处理之本。根据Friedman的研究，85%潜伏期延长的妇女如果予以镇静剂，将会进入活跃期，而10%在用镇静剂后宫缩停止，约5%仍处于不规则宫缩阶段，需要静滴催产素9。
2． （幻灯片-9）早住院—关于临产早期处理，关键是不要过早将临产早期的妇女收入院。在有围产危险情况在宫颈扩张不到3厘米而住院的妇女中，干预的次数及有并发症临产的诊断都会增加10。一项早期临产评估项目把宫颈扩张还不到3厘米而住院的初产妇随机分为两组11。在第一组，妇女接受支持和劝告，然后或被送回家，或留在一间独立房间接受观察。在对照组，不考虑他们的宫颈状况而被直接收入医院。被送回家的那组较少的使用催产素催产、止痛药或麻醉剂，但两组剖宫分娩率则无差别。
3． （幻灯片-10）连续电子胎心监测—随机调查发现，连续电子胎心监测由于使人不放心型胎心图形而增加剖宫产率12。此外，就整个剖宫产率（包括那些因为难产而做的）而言，接受电子胎心监测的妇女比间断听诊的要高。连续监测的使用限制了妇女的活动，也许正是这一因素增加了产程异常的发生率。
4． （幻灯片-11）硬膜外麻醉—临产时硬膜外麻醉与因难产而使剖宫产率的增加有关。随机荟萃分析试验，把用硬膜外麻醉的妇女和使用胃肠外方法止痛的妇女对比分析，结果发现其手术分娩率没有差别13。硬膜外麻醉由于增加胎方位异常或持续性枕后位的危险对导致难产具有特别的重要性。到底是所用的麻醉类型还是该操作的时间影响这种危险仍不清楚。证据提示，硬膜外麻醉阻断超过第一产程，可伴有一程和二程延长、需要催产素、胎方位异常的发生率、以及需阴道助娩增加，13。（类型A）
5． （幻灯片-12）限制活动—限制活动可能是妨碍正常分娩进展的一个因素。几种随机试验显示，允许分娩时走动或直立位的妇女与被限制在平躺位的妇女相比，前者产程更短14。有些研究测算了具体的宫内压力，发现站立位时宫内压力较高。对产程进展异常的妇女所做的一个小型随机试验发现，活动在促进缓慢进展的产程可能具有和催产素相同的功效15。然而，针对这一点进行了对上千名处于活跃早期的妇女随机试验，她们来自已在执行许多积极处理产程的原则的医院。这两组在第一产程时间长度、催产素催产、止痛药使用或手术分娩率上并无差别。
难产的预防
（幻灯片-13）预防难产要牢记几个关键点：
教育病人懂得在产程中出现的情况是积极处理分娩的必不可少的部分，这是位于都柏林的国家产科医院首先提出的17。（类型C）至今没有一项专门研究可说明这个单项产程处理在防止因难产而实施剖宫产方面的效应。
医疗风格和哲学。进展失败可能意味“未能等待”。事实证明，个别医师能耐心观察产程，不急于使用催产素，然后较长时间给予较高的剂量催产，其剖宫产率最低18。为防止难产和随之而来的剖宫产，医护人员需要耐心地处理进展缓慢的初产妇。护理也会影响难产。剖宫产率最低的护士和病人有更多的全面接触，他们比剖宫产率高的护士更多地应用心理学的数据19。根据剖宫产率将护士分为四组，最高组剖宫产率居然是最低组的四倍。医生与护士间的配合是改变剖宫产率的关键因素20。（类型C）提倡阴道分娩可能是取得低难产率和低剖宫产率最重要因素21。（类型C）
应谨慎进行引产，尤其是对待宫颈成熟度差的妇女。根据出生证明数据，在1989年和1998年之间经引产分娩已增加了一倍以上，即从8%增加到19%。引产使得手术分娩的可能性增加，尤其是宫颈尚不成熟的初产妇22。分阶段引产包括在使用催产素前使宫颈成熟，这可防止手术产的增加，虽然具体使用这类药物的数据不确切23、24。
倡议使用导乐分娩。导乐指的是一批接受过特别训练的经产妇，他们能结合使用身体和情感方法来帮助临产和分娩中的妇女及其家人。充足证据表明，提供训练有素的分娩支持，特别是对初产妇，有助于防止难产和手术分娩。经培训的导乐陪伴产程全过程与剖宫产率的降低密切相关（比值比0.77，95%可信区间0.65-0.92）25。（类型A）产妇一旦入院，产程早期经管者精神安慰比提供导乐支持更为关键。如果延迟这项护理，则意味着等导乐赶到，产妇已选择了硬膜外麻醉26。（类型A）
活跃期人工破膜常缩短产程，虽然还不清楚这是如何影响难产的总体手术产率。据报道，对于破膜前宫口已达3cm的妇女，采用早期人工破膜很少诊断为难产（要求为一旦宫颈扩张3 cm，继续进展小于0.5cm达4小时）27、35。然而，人工破膜并非毫无风险，比如会增加变异减速、或拟诊令人不放心的胎心率图形而行剖宫产。这说明应在产程进展异常时方予以人工破膜35。（类型A）
可供选择的疼痛控制方法，如情感和体力支持、温水淋浴、体位改变、使用肠胃外止痛法而不是硬膜外麻醉，这些都是促进正常分娩的重要方法。如果使用了硬膜外麻醉，异常分娩的一些定义可能要改变，因为接受硬膜外麻醉的母亲可能不能被看作是“正常”分娩10。除了产程长，硬膜外麻醉会增加胎方位异常和持续枕后位10。（类型C）
（幻灯片-22）第二产程处理和第一产程一样重要。一些证据显示，与其他国家相比，在美国第二产程的剖宫产率特别的高28。第二产程中催产可能是采用产钳分娩或剖宫产的替代方式29、30。（类型C）另外，在第二产程早期如果没有向下用力的欲望，经管人员应避免让产妇向下用力而使其筋疲力尽，须等到胎儿进一步下降出现自然向下用力。确实，对实施硬膜外麻醉的妇女来说，在胎头还未达阴道口时，不要让母亲积极用力是有利的。
产后对所有剖宫产评估能帮助预防难产，它是通过鼓励坚持正常分娩处理的指南和定义实现的。“连续地对后果评估”是积极处理产程必不可少的部分，它是在都柏林国家妇产医院发展起来的31。美国的研究也表明，对所有剖宫产的仔细回顾会使手术产率下降32。
辨认难产
（幻灯片-14）积极处理产程提倡早期识别无进展的产程。可通过下列方法实现：
1） 使用产程图，即产程“曲线”图，
2） 经常检查宫颈（每小时或每两小时一次），特别是在临产早期，以确定进展，及
3） 在这些检查中保持检查人员的连续性，以减少个体差别。
使用产程图可改善母儿后果33。这张简图能使医生一目了然整个产程，这样可在并发症发生之前采取措施。也可提高病案的连续性，因为每个医务人员对同一产妇使用一本病案进行连续的记录，即使该产妇转诊治疗。
仔细的双合诊检查以确定宫颈状态的变化并认识胎方位不正可帮助医护人员确定和处理分娩异常。无论是手工旋转或靠母体位置变化，旋转枕后位胎儿，也能防止难产。
当出现产程进展问题，让同一医护人员再检查并做决定会有帮助。在首先倡导积极处理产程的爱尔兰都柏林国家产科医院，每天一位高级助产士就产妇住院和产程进展做出所有临床决定。一些证据表明，有产科主治医生在院值班的机构，其剖宫产率较低34。有一个假说，如果没有诊疗规则或其他外在因素的压力，医生对分娩进展更具耐心。
难产的治疗
关于异常分娩治疗的依据需要仔细检查。积极产程处理的许多试验，有些适应于所有的妇女，有些只适应产程进展缓慢的妇女。
破膜

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