| B：内科合并症及并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-8-24 23:57:25  |
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人类免疫缺陷病毒
预防人类免疫缺陷病毒（HIV）从母亲到胎儿或新生儿的传播（垂直传播）是HIV感染孕妇保健的主要目标。垂直传播在孕早期、孕晚期、临产/分娩和哺乳过程中均可发生。尚没有发现家庭接触和非性关系的社会接触可以垂直传播HIV 70。对HIV感染的孕妇及胎儿的治疗，可使传播率从25%降至2% 71。
垂直传播的危险因素
如果病毒的负荷高（每ml大于1000考贝）、有晚期临床HIV疾病、CD4细胞计数少、破膜时间长、早产或低出生体重、以及有胎儿暴露于母亲血液危险的事件发生，则使HIV垂直传播的危险增加72，73，74，75。母亲有性传播疾病、绒毛膜羊膜炎、孕期无保护的性行为和孕期静脉使用毒品，传播的风险也增加，尽管终生使用毒品风险并不增加76。
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治疗
在4项安慰剂对照试验中，共对1585人用抗逆转录病毒药物叠氮胸苷（ZDV）进行了治疗。这些研究显示，产前用药可明显减少垂直传播（风险比0.54，95%可信区间0.42—0.69）77(A类)。一项有626人参加的实验中显示，奈韦拉平（一种非核苷逆转录酶抑制因子）减少垂直传播的作用比ZDV更强（风险比0.58，95%可信区间0.40—0.83）,目前AIDS临床试验小组正对该药进行研究77（A类）。联合治疗也在研究之中，强调要持续进行孕前治疗，以防止治疗中断造成的病毒复制增加78。在对其它投药法的研究完成之前，ZDV是目前推荐的预防性药物，按照以下方案使用：
产前：从孕14周到34周开始，每天口服5次100mgZDV 79。
产时：2mg/kgZDV静脉输注（1小时），以后按1mg/kg/小时输注，治疗后3小时要达到治疗水平80。
产后：新生儿出生后立即给予每天4次2mg/kgZVD，共6周。孕周小于34周的新生儿，口服或静脉每12小时给予1.5mg/kg，共2周，然后增加到每8小时2mg/kg，直到产后6周。
发展中国家可以考虑使用其它剂量。
ZDV耐受性很好，但有短期、可逆、已证明的副反应：贫血、中性粒细胞减少和肝酶升高。宫内和新生儿期接受ZDV治疗的未感染儿童，随访5.6年未发现确切的副作用81。
在发达国家中，对感染HIV妇女极其新生儿的进一步治疗还包括避免哺乳82（C类）。而在发展中国家，哺乳对胃肠道疾病的治疗作用可能胜过垂直传播HIV的风险（14%—40%） 83。目前正在对经母乳垂直传播进行研究。
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分娩处理
分娩方式，剖宫产还是阴道分娩，可影响HIV的垂直传播率。最近的数据表明，母亲的病毒负荷显著影响传播风险。HIV病毒负荷小于1000拷贝/ml的妇女，其传播率约为2%，未治疗妇女的传播率约为25%。用ZDV治疗，风险降至5—8%。如果一个正在接受ZDV治疗、HIV病毒负荷大于1000拷贝/ml 的孕妇进行择期剖宫产手术，其垂直传播风险约为2% 72,73,74。美国妇产科医师协会的建议如下（C类）：
1．要测定血浆HIV负荷的基础水平，并且每3个月测一次，或随诊治疗后的变化，以最近的一次结果来决定分娩方式。
2． 对病毒负荷大于1000拷贝/ml 的孕妇，建议进行择期剖宫产手术，以减少垂直传播的风险。
3． 剖宫产要安排在孕38周，以减少自然临产或破膜的风险。
4． 如果发生临产或破膜，剖宫产与阴道分娩相比不减少传播风险。
5． 对认真的核对和计算孕周，以计划剖宫产日期。要尽可能避免羊水穿刺。
6． 所有剖宫产都要预防性应用抗生素。CD4计数极低的妇女，风险尤其增加。
7． 术前患者的健康状况影响与剖宫产有关的产妇死亡率。决定要因人而异。
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筛查
在美国虽然HIV治疗得到广泛执行、有指征时进行剖宫产手术，但围产期HIV传播率仍高得难以接受（高于10%），目前产前保健是突出的问题76。另外，虽然AAFP、AAP、ACOG、内科协会和疾病控制中心均建议对所有孕妇进行HIV筛查，但是对孕妇进行HIV筛查还远未普及76,86,87。在英国，1997年，超过70% 的HIV感染孕妇在分娩时未得到诊断85。
如果一个妇女有HIV感染的高危因素，要考虑在孕中期到孕晚期及哺乳期重复检查。在法国巴黎，法律要求对所有孕妇提供检查，因此发现HIV感染婴儿的1/3是在母亲孕晚期或哺乳期血清转阴后发生的76。
要对所有孕妇在孕期尽早提供HIV检查76,86,87,88,101,102,103（A类）。要告知HIV感染的孕妇减少HIV传播给婴儿的方法：使用抗逆转录病毒的药物、不哺乳、择期剖宫产、性交时采用屏障方法以及停止使用静脉毒品。
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总结
妊娠是一涉及很多复杂生理改变的自然过程。妊娠期有可能面临多种内科问题。本章试图使学员更好地理解以下妊娠特有的内科情况的生理、并能拟出诊断和治疗计划。这些内科情况包括：严重先兆子痫、子痫、HELLP综合症和孕期急性脂肪肝。此外还介绍了孕期可以引起严重并发症的4种内科情况：深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血和人类免役缺陷病毒感染。诊断这些疾病的关键是临床高度警惕，并配合正确的实验室或影象检查。在作出诊断或治疗决定时，临床常面临的问题是要权衡孕妇和胎儿的安全。在处理疑难病例时，会诊是有价值的。建议普及HIV检查。
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