| B：内科合并症及并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-8-24 23:57:25  |
幻灯37
治疗性抗凝
不论治疗DVT或PE，都应静脉冲击给予5000国际单位（IU）未分级肝素（UFH）开始快速抗凝，以后持续输注31000IU/24小时（约1300IU/小时）41，59（C类）。要注意该推荐剂量剂量是既往通过对非孕病人的研究得出的，比传统给药方式（开始时每小时1000单位肝素）的剂量大。用药最初的24小时，每6小时监测活化的部分凝血活酶时间（aPTT），据此调整剂量41，59。如果aPTT在治疗范围之内（对照值的1.5-2.5倍），则可以每天监测，按表8所示步骤调整剂量。
表8.
| 调整静脉肝素剂量的步骤
活化的部分凝血活酶时间 新的输注速度 活性部分凝血激酶
时间的重复测定
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| 小于50 重复冲击+3ml/ 小时 6小时
（+2880IU/24小时）
50—59 3ml/小时 6小时
（2880IU/24小时）
60—85 不变 第二晨
86—95 -2 ml/ 小时 第二晨
（-1920IU/24小时）
停止输注60分钟
96—120 -2 ml/ 小时 6小时
（-1920IU/24小时）
停止输注60分钟
大于120 -4ml/ 小时
（-3480IU/24小时）
| 开始时静脉冲击给予5000IU肝素，以后每24小时持续静脉输注肝素31000IU，浓度为40IU/ml。
以Date-Actin FS试剂测定的正常范围是27—35秒。
产前PE或DVT，静脉给予未分级肝素5—10天。对有近端静脉栓塞的未孕病人，5天疗程和10天疗程的静脉肝素治疗的效果相当60。静脉治疗后继续使用固定或调整剂量的皮下肝素直到分娩。固定剂量方案是每12小时皮下注射10000IU；调整剂量方案的目的是使aPTT值在治疗范围内。用低分子量肝素代替皮下未分级肝素治疗产前血栓栓塞性疾病在不断发展，但目前没有充分证据支持低分子量肝素的常规用法。每天两次低分子量肝素时硬膜外麻醉的安全性是值得担心的，应在末次注射24小时后采用98。
产后PE或DVT，可用静脉注射肝素5—10天，在治疗第一天开始使用华发令62（A类）。每天监测国际标准比（INR），调整华发令用量，使国际标准比在2.0—3.0之间。当INR连续处于治疗范围内4—7天后，停用肝素。华发令至少要连续使用3个月61（C类）。
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分娩处理
阴道分娩时产妇因抗凝治疗而导致出血的风险很小，但目前在有关产程中改换或停用肝素方面的尚没有确切证据的建议41。继续每12小时使用皮下注射减量至5000IU的肝素，或建议病人在规律宫缩开始后停用肝素41（C类）。
已经证明，对预防性使用肝素或阿司匹林的孕妇，实施椎管内或硬膜外麻醉是安全的63（C类）。在这些患者中，其aPTT值要在正常范围内。使用治疗性肝素的妇女，除非已停用肝素，并且aPTT值正常，局部麻醉是禁忌的64（C类），如果aPTT值显著延长，可用硫酸鱼精蛋白逆转肝素的作用41（C类）。如果继续抗凝治疗，在进行硬膜外或椎管内麻醉时，要权衡控制疼痛的的益处和椎管内出血的风险。如果停止抗凝，可能发生血栓。知情同意是必要的。
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弥散性血管内凝血
病理生理
弥散性血管内凝血（DIC）是一种罕见但严重的妊娠并发症，它是由于血液凝集过程的普遍激活，引起血管内纤维蛋白的沉积和小血管的血栓阻塞所引起的疾病。因所有三种内源性抗凝因子（抗凝血酶Ⅲ、C蛋白、组织因子旁路抑制因子）受损和纤溶受抑，发生了凝血和纤溶系统间的不平衡。同时，血小板和因凝集过程所致的凝血因子的消耗可引起严重出血65。
在产科原因引起的DIC中，有两种不同的激发事件。第一种，某种可能存在于羊水或死亡胎儿组织中的凝血激酶样物质泄漏入血循环，启动凝血过程。这种机制与胎盘早剥、胎死宫内和羊水栓塞引发的DIC有关。第二种是多种因素组合，包括内皮损伤、血小板聚集和血栓形成，如在微血管病理溶血过程中所见。严重先兆子痫、HELLP综合症、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血-尿毒综合症（HUS）均属此类。DIC在孕期急性脂肪肝和其它非妊娠特有的疾病如败血症和大量出血时也会发生35。
幻灯40
诊断
没有任何单一的临床发现或实验室检查能确诊DIC。相反，诊断是基于：1）存在容易引起DIC的基础疾病，2）临床发现提示出血或血管内血栓，3）实验室检查结果支持诊断66（C类）。警示医生有可能发生了DIC的体征是穿刺部位或黏膜表面的渗血、外科切口或产科裂伤部位无法控制的出血、以及容易发生挫伤或瘀斑等。血管内血栓可以引起重要器官的低灌注和缺血，严重后果包括急性肾小管坏死、成人呼吸窘迫综合症，甚至多器官衰竭66，67。
实验室检查
对临床诊断DIC最有帮助的实验室检查是血小板计数、纤维蛋白原水平、纤维蛋白裂解产物和凝血时间66。表9列出了支持DIC诊断的实验室检查结果。D-二聚体是交叉连接纤维素特异的裂解产物，在有先兆子痫的妇女中它是诊断DIC的早期指标68。血浆凝血抑制因子水平低，尤其是抗凝血酶Ⅲ低也提示存在DIC 66。为了监测凝血过程的活度，应每1—2小时检查血小板计数和纤维蛋白原水平66（C类）。
表9. DIC的实验室检查结果
| 血小板计数 <100000mm3
纤维蛋白原水平 <300mg/dL
纤维蛋白裂解产物 >40mg/dl
凝血酶原时间 >14秒
部分凝血激酶时间 >40秒
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治疗
治疗DIC最重要的步骤是去除引起DIC的基础病因。在多数产科情况下，这意味着终止妊娠67。但以往一个孕19周DIC的病例报道显示无须分娩和其它特殊处理，该情况可以逆转（估计是由于小面积的、B超未探查到的胎盘早剥引起）69。
如果不能立即开始针对基础病因的治疗，或病人有活跃出血，则应采取更积极的措施。保持血管内容量和补充耗竭的凝血因子很重要。但没有指导治疗的确凿依据67。有可能需要输浓缩红细胞、血小板、凝血因子和纤维蛋白原。凝血因子和纤维蛋白原是从新鲜冰冻血浆中提取的。有可能需要给予大量新鲜冰冻血浆（可达每24小时6个单位）纠正这些因子的不足66（C类），由于冻干血浆中缺乏新鲜冰冻血浆所含有的凝血因子Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ，所以一般不推荐使用67（C类）。
在DIC的治疗中使用肝素打断血液凝集过程一直存在争议，对非妊娠患者进行的临床试验结果并不一致66。在死胎综合征所致的慢性消耗性凝血障碍中，肝素有一定作用。给予DIC患者的肝素量相对较低，每小时300-500IU，持续静脉滴注66（C类）。
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