| B：内科合并症及并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-8-24 23:57:25  |
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肺栓塞
临床表现
与DVT不同，大多数（66%）肺栓塞（PE）病例发生在产后47。呼吸困难和心动过速是最常见症状，临床表现可以从轻度的呼吸困难和心动过速伴有腿或胸痛到严重的心肺衰竭42。怀疑PE时，应立即开始多种诊断和治疗措施。首要的是要稳定生命体征，应给氧及心肺复苏，必要时进行辅助通气。
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诊断
第一个诊断步骤应该是动脉血气（ABG）测定。ABG会显示PaO2下降（小于85mmHg）和A-a梯度上升（大于20mmHg）。在晚孕期卧位的PaO2可以比直立位低15mmHg 49。
胸片和心电图（ECG）可以支持PE的诊断，或提示其它情况。ECG通常显示心动过速，但也可以完全正常。大面积的肺栓塞，ECG会显示“S1、Q3、T3”图形（I导联宽大的S波，III导联出现Q波和出现T波倒置），V1—V4导联T波倒置和右束支传导阻滞。30%的PE病人胸片正常，有时可见膈肌抬高、肺不张和胸腔积液。
更准确的诊断方法是通气-灌注（V/Q）肺扫描。一项关于肺栓塞诊断的前瞻性研究（PIOPED）支持，当V/Q扫描提示PE可能性很大时应使用抗凝剂治疗，而当V/Q扫描正常时，暂时可以不必用抗凝剂治疗50（B类）。肺血管造影是诊断的金标准，在V/Q扫描提示PE可能性不大时进行41。根据一项对有不确定V/Q扫描结果的非妊娠妇女的研究结果，可以进行IPG或超声51。如果其中一项无创检查显示DVT阳性，则开始和肺栓塞一样的抗凝治疗。采用这种诊断步骤，很少需要再进行肺血管造影43。螺旋CT对诊断PE有益，但准确诊断扫描层面下的栓子也有一定困难。核磁共振血管造影是有前途的手段，但现有技术不能对节段缺陷充分显影。这两种技术都还未在孕妇身上进行研究98。
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图3. 孕期肺栓塞的诊断检查
肺栓塞诊断检查总结
症状/高危因素提示PE
初步评价支持PE的诊断
（ABC、CXR、ECG）
V/Q扫描
可能性大 可能性中等 可能性小 接近正常或正常
抗凝治疗 开始肝素治疗 无治疗
存在栓子 无栓子
肺血管造影
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孕期血栓栓塞性疾病的治疗
总体考虑
由于缺乏涉及孕妇的随机对照研究，因此对孕期血栓栓塞性疾病的最佳处理方案仍有争议41。对孕妇一般采用针对非孕病人的临床指导，但为保护孕妇和胎儿，一些重要的问题应引起注意。 由于肝素不通过胎盘，并且不在乳汁中分泌，孕期使用是最安全的41（C类）。临床使用未分级肝素的经验最多，而初步病例报道提示孕期低分子量依诺肝素同样安全有效52,53（C类）。
使用肝素时，与孕产妇有关的风险是血小板减少、骨质脱盐和注射部位的局部过敏（瘙痒性皮疹）。骨折的发生率小，仅见于2%的使用肝素3个月或以上病人。多数骨密度改变在停止治疗和哺乳1年内逆转42。低分子量肝素可能比未分级肝素造成血小板减少、骨质脱盐的几率小54,55。
华发令会通过胎盘，早孕期使用会造成胚胎异常。母乳中出现的量少，因此哺乳期可以使用56 （C类）。
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预防
识别有血栓栓塞性疾病风险的妇女，并提供个体化的预防措施是很重要的43。产前病史要记录是否有血栓栓塞性疾病的个人史或家族史。建议对有血栓栓塞性疾病个人史或家族史的妇女进行血栓症倾向的筛查，如抗凝血酶Ⅲ、C蛋白、S蛋白和狼疮抗凝物43（C类）。对有心脏机械瓣膜历史、心房纤颤、创伤、长时间制动或大手术的妇女也要进行筛查。这些妇女中约50%会出现凝血缺陷；但在某些情况下，费用和能否提供这些检查可能是限制因素。一旦确定某一妇女基线危险状态确定后，还要警惕其并发的情况，如：长期卧床以及某些能增加妊娠中血栓危险性的手术。
不幸的是，目前还没有能确定如何筛查和治疗血栓栓塞性疾病高危妇女的随机试验。关于药物的选择、开始的时间，预防的长短都存在争议。既往文献报道的观点列于表7 41,42,43,57（C类）。
表7. 基于风险情况，孕期血栓栓塞性疾病的预防
| 危险因素 建议 说明
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| 血栓栓塞性疾病 仅有一次前次血栓栓塞性 小剂量阿司匹林 确诊妊娠开始42。
低危 * 疾病（DVT或PE） （每天75mg） 直到分娩停用。
或未分级肝素 分娩时换成未分
5000—10000单位 级肝素或低分子
每12小时皮下43，58 肝素。
连续使用肝素6周
或2—7天后换成
华发令，连续用5
周以上。
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| 血栓栓塞性疾病 多于1次的血栓栓塞 未分级肝素7500— 确诊妊娠开始，或
高危 性疾病，或 10000单位每12小时 在前次妊娠发生
1次血栓栓塞性疾病加 皮下**，或 血栓栓塞性疾病
血栓栓塞性疾病家族史 低分子量肝素（LM 孕时的前4—6
或 WH）：依诺肝素 周开始。
血栓症检查阳性 每天40mg，皮下***，产后，继续用肝
或 素6—12周，或
Dalte肝素每天5000 2—7天后改用
单位 华发令
| *其它危险因素如：长期卧床、孕期手术或剖宫产可以使孕妇的风险状态从低到高。
**另一种方案是使用皮下肝素，整个孕期不断监测和调整剂量41。
***LMWH的剂量依赖于母亲的体重。体重小于50公斤的妇女每天需要20mg的依诺肝素，大于80公斤的，每天需要的剂量多于40mg 43。
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