| B：内科合并症及并发症 |
|
作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-8-24 23:57:25  |
|
幻灯24
HELLP综合症的处理
处理HELLP综合症时要遵循前述处理严重先兆子痫的一般原则。其目的是：1）稳定孕妇病情，2）评价胎儿，3）确定分娩的最佳时间和途径，4）在高危期间提供持续的监护和处理（包括产后最初几天）。对有HELLP综合症的妇女，控制血压、防止抽搐是重要的。
幻灯25
使用抗高血压药物如：肼苯达嗪、拉贝洛尔或硝苯地平，使血压维持在140-150/90-100mmHg之间28。所有HELLP综合症的孕妇都要使用硫酸镁，特别是临产或有上腹痛出现时12。另外，处理HELLP综合症时要特别注意以下问题：
1．一个小样本的随机对照研究结果提示，有HELLP综合症的病人要静脉应用地塞米松，每次10mg，每12小时一次。这种治疗与实验室检查结果异常的改善和距分娩时间的延长有关，而距分娩时间延长可以增加胎肺成熟度、允许病人向三级监护中心转运29,30（B类）。当血小板低于100000/mm3时，治疗应从产前开始，直到产后异常情况消失为止。
2．可能需要血制品，如新鲜冻干血浆、血小板和浓聚红细胞以纠正凝血缺陷或急性失血。血小板计数大于40000/mm3的妇女不易出血，但如下降到低于20000/mm3则要输血小板3，25。由于尚无研究能直接说明何时输血小板最为有益，因此可以在出现活动出血表现时才输血小板28（C类）。
3．对产后病情未能预期改善的妇女，应用血浆置换是一种正在研究中的治疗选择。由于目前非对照病例的研究结果提示多数未获成功，因此不能常规推荐血浆置换28。（C类）。
分娩和产后处理
在决定分娩时机时，应注意有HELLP综合症的妇女比无HELLP综合症的严重先兆子痫妇女终止妊娠时机更早。特别是大于28周的胎儿，常规在给予母亲第一次地塞米松48小时后分娩胎儿28（C类）。
虽然剖宫产对早产儿、宫颈不成熟或胎儿状态不能确定者是必要的，但阴道分娩并非禁忌症28（C类）。插入硬膜外导管有可能增加出血的危险，尽管有人认为在血小板计数大于75000-100000/mm3、其它凝血检查正常时插入硬膜外导管是安全的25，28 （C类）。
剖宫产有特别的危险，如因血小板减少引起的出血和因血管内容量减少引起的血压控制困难。研究显示，产间预防性输注血小板并不能减少产后出血的发生率或加快产后血小板减少的恢复进程。但很多人在术前血小板计数小于50000/mm3时，愿意输入血小板3，25。
多数有HELLP综合症的妇女在产后要经历一个阶段的临床和实验室的恶化期，以后逐渐恢复。产后要严密观察48小时左右，定期的监测LDH水平和血小板计数。通常产后24—48小时血小板计数达到最低点，LDH水平高峰标志着康复和血小板计数正常的开始。临床康复伴随着血压下降、液体从组织间流出和尿量增加32。
并发症和结局
HELLP综合症是孕期最严重和最具有挑战性的并发症之一。与有严重先兆子痫但无HELLP综合症实验室证据的孕妇相比，充分表现了HELLP综合症孕妇的结局较差，包括分娩时孕龄较小、剖宫产率较高和需要血制品的几率较高33。严重的并发症是由于凝血因子、血液动力学和肝肾功能的严重紊乱所致。可能发生肝破裂、肾功能衰竭、肺水肿、腹水、胸膜积液、胎盘早剥、产后出血和弥散性血管内凝血 。这些病人需要更长时间的加强监护，进行持续心电监护、中心静脉置管、呼吸机护理、透析和其它主要干预措施。产妇死亡率非常高，文献报道1%到3.5% 24，26，27。胎儿的情况相似。围产期死亡是由于早产、严重宫内生长受限或胎盘早剥所致，发生率约为60—360/1000分娩34。
幻灯26
妊娠急性脂肪肝
妊娠急性脂肪肝（AFLP）是一种罕见情况，估计发生率为1/7000—16000次妊娠35，36。其病理生理与肝脏线粒体功能异常有关，结果导致脂肪滴在肝细胞内聚集，如不治疗，最后将发展成为急性肝功能衰竭。AFLP的病因不清。据报道有先天性脂肪酸B-氧化缺陷的妇女可能发病，但并非所有病例皆有此缺陷。胎儿可能也有这种基因突变，出生后表现肝脂肪变性。过去，孕妇死亡率高达92%，但现在由于早期认识和及时终止妊娠，死亡率小于10%。胎儿死亡率也高（50%），现代治疗使死亡率显著下降37。
AFLP发生在晚孕期，表现为呕吐（76%的病例）、上腹痛（43%）、食欲不振（21%）和黄疸（16%）38。物理检查发现不具特异性，肝脏体积正常或缩小。随着疾病的进展，出现肝功能衰竭，表现为凝血障碍、扑翼样震颤、脑病和昏迷。可能有腹水（由于门脉高压）和继发于严重呕吐、食管炎和相关凝血紊乱的消化道出血。也可能见到进行性肾功能衰竭37。
鉴别诊断
AFLP的很多临床特点与先兆子痫和HELLP综合症相同。约一半AFLP的病人有高血压、蛋白尿和水肿38。在鉴别诊断时，还要考虑到继发于药物和毒物的急性肝炎和肝损害。
幻灯27
诊断
AFLP的诊断主要依赖于实验室检查。疾病早期，胆红素升高，国际标准比（INR）和活化的部分凝血活酶时间（aPT）延长，而血小板计数仅轻度下降（100000—150000）。这与HELLP综合症不同，后者的的早期发现就是显著的血小板减少明显，而胆红素通常正常12。在AFLP中，AST和ALT通常升高，但尚达不到急性传染性肝炎的程度。血清转氨酶一般小于500IU/L，胆红素升高不超过5mg/dL 37。进行合适的、有关急性传染性肝炎的血清学检查可进一步明确诊断。在一项调查中，所有AFLP的孕妇都有弥散性血管内凝血的实验室证据，包括抗凝血酶Ⅲ水平显著下降，通常都存在肾功能不全和低血糖症35。在诊断AFLP时，影像学检查的价值有限，如肝脏超声、CT扫描、核磁共振成像均有较高的假阴性率35，39。肝脏活检能确诊AFLP，但具有创伤性，非进行治疗所必须35，37，38（C类）。
治疗
AFLP的最重要的治疗是分娩，因为疾病不会缓解，而且如果延迟分娩，还可以引起严重并发症。与先兆子痫和HELLP综合症一样，选择阴道分娩还是剖宫产要根据产科情况、胎儿的成熟度和内科并发症的严重程度决定38。要避免具有肝毒性的全麻。尽管输注抗凝血酶不能改善临床预后35，但凝血障碍仍需纠正（见弥散性血管内凝血部分）。输注10%葡萄糖，必要时快速输注50%的葡萄糖可以纠正低糖血症35（C类）。如果能够早期诊断和及时终止妊娠，一般产后很快恢复。偶尔在产后不恢复，发生多系统衰竭时需要进行肝移植治疗40。
幻灯28
妊娠期血栓栓塞性疾病
发病率及临床意义
血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），发生率为1/2000—1/1000次妊娠41。虽非常见病例，但血栓栓塞性疾病在发达国家是母亲死亡的首要原因42，43。对先天性和继发性血栓症（增加血栓倾向的情况）的不断认识使人们建议对有高危因素的妇女进行筛查和采取有效的预防措施。
血栓栓塞性疾病的并发症包括患者在以后的妊娠中再次发生该病，其几率约为5%-15% 43，同时还有发生慢性深静脉功能不全，即后静脉炎综合症的危险43。在一项调查中，对妊娠期或产褥期发生DVT妇女进行了平均10年的随访发现，仅24%无症状，其他病人主诉腿肿胀、静脉曲张、皮肤色素脱失、需经常使用绷带压迫，甚至腿部溃疡44。
幻灯29
病理生理及高危因素
血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。Virchow的经典三联好发因素，即高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，在每次妊娠中都不同程度地存在。高凝状态是由于前凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、纤维蛋白）的增加，以及对内源性抗凝物（C蛋白）抵抗的增加及辅助因子（S蛋白）浓度的降低所致。淤滞是由于静脉扩张的增加和妊娠子宫对下腔静脉的压迫所致。盆腔血管损伤可由分娩的损伤造成，无论阴道分娩还是剖宫产41，43。总之，孕妇的血栓栓塞性疾病的危险是相同年龄非孕妇的5倍45。
有些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使得其总的危险增加。这些缺陷包括抗凝血酶缺陷、C蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、MTHFR（甲基化四氢叶酸还原酶）变异和Ⅴ因子莱顿变异。狼疮抗凝物或心磷脂抗体的存在也可增加危险性。Ⅴ因子莱顿和抗心磷脂抗体综合症都与活性C蛋白抵抗有关43。血栓栓塞性疾病的个人史和家族史提示血栓症的可能。
其它主要血栓栓塞性疾病的危险因素包括年龄大于35岁和非选择性剖宫产。长时间卧床、体重大于80公斤、多产（多于4次）、感染/败血症、先兆子痫和严重的内科疾患（机械心脏瓣膜、炎症性肠疾病、肾病综合症）也与危险性的增加有关46。
幻灯30
深静脉血栓（DVT）
临床表现
用客观标准诊断DVT的研究显示，孕期DVT至少与产后血栓同样常见，并且孕早、中、晚期的发生率相同98。典型的体征是腿部肿胀和不适，常常是左腿受累43。一般认为受累下肢和正常下肢周径相差2CM以上才有意义。足背屈可能诱发疼痛（Homan氏征阳性），但不能以此作为诊断。可能会有浅表静脉炎的相关症状，如静脉曲张、红斑、发热或可触及的静脉条索。孕期DVT可能影响腓肠静脉或肠股静脉，如果血栓延伸到盆腔或卵巢旁静脉，有时会表现为下腹痛、轻微发热和白细胞增多。
幻灯31
诊断
鉴别DVT与孕期常见的单纯依赖性水肿可能有困难。多数DVT的临床表现不典型，在有症状的妇女中，不到50%的病人要借助客观检查明确诊断。但明确诊断后有重要问题需要处理，包括整个孕期用肝素治疗、在以后的妊娠中使用预防性抗凝剂和筛查血栓症，因此进行侵袭性的诊断措施是必要的41（见图2）。
图2. DVT的诊断
阻力体积描记术 超声
开始抗凝治疗 符合诊断DVT的标准 不能确诊
重复超声+IPG+腹部遮盖的静脉造影
开始抗凝治疗 符合DVT的诊断标准 不能确定 考虑抗凝治疗
一线的检查手段可以是超声或阻力体积描记术（IPG）41（C类）。复式多普勒超声（DDUS）将大血管的实时显像与血流的多普勒描记结合起来。如果静脉腔在探头的轻压下不萎陷就可以诊断血栓。IPG测量电阻力变化与静脉体积变化的关系。DDUS和IPG均具有无创的优点，在检测非孕期病人肠股DVT方面有高度的敏感性。但与静脉造影这一金标准相比，孕期这些检查的敏感性和特异性尚未得到完善阐明，尤其是有假阳性的报道，建议在晚孕期侧卧位进行DDUS和IPG检查，以减少静脉梗阻和假阳性结果41。
DDUS或IPG的阳性结果足以提示应开始抗凝治疗41（C类）。如果检查结果阴性，而临床高度怀疑血栓形成，可考虑实施以下两种方案之一。重复无创检查或进行腹部遮盖的静脉造影41，43。静脉造影的操作过程及其结果解释需要相当丰富的经验，但它可以准确评价深静脉系统的完整程度。潜在的副反应包括化学性静脉炎和对不透射线介质的过敏反应。静脉造影使用的射线对胎儿的伤害可以忽略41。在检测股静脉、髂静脉和卵巢静脉血栓方面，核磁共振显像有一定价值48（C类）。
上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 下一页
|
| 文章录入：gongxm 责任编辑：minger |
|
上一篇文章： D:早产和胎膜早破流媒体课程
下一篇文章： F:难产 |
| 【字体：小 大】【发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口】 |
用户登录 
新用户注册 
网友评论：（只显示最新10条。评论内容只代表网友观点，与本站立场无关！）
