| B：内科合并症及并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-8-24 23:57:25  |
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处理
子痫抽搐是一富有戏剧性和令人不安的事件。主治医生在抽搐发作时要有意识地保持冷静有一定困难。最重要的是避免不必要干预而导致的医源性并发症2。 1．不要试图通过应用药物如安定或苯妥英缩短或消灭初始的惊厥期。这些药物，尤其是当重复使用或与硫酸镁同时使用时能引起呼吸抑制、误吸或直接呼吸停止2（C类）。而且，苯妥英在预防子痫惊厥后的再次抽搐方面作用不如硫酸镁。13, 19, 20（A类）。
2．通过使病人左侧卧和吸净口腔内的泡沫及分泌物以保护气道及减少误吸的危险。应有麻醉师（或同样有插管技术的人）随时应召 2（C类）。
3．防止孕妇受伤。从床上掉下会引起撞伤或骨折，剧烈的抽搐能造成头部损伤。密切观察，床上使用软垫和侧栏可以防止这些并发症2（C类）。
4．使用硫酸镁控制抽搐。如果先兆子痫的病人已经接受了负荷量的硫酸镁作为预防，在持续输注时发生抽搐，应静脉再给2克硫酸镁。如果患者没有接受负荷剂量，则在15-20分钟内静脉给予6克负荷量，随后持续输注每小时2克2。如果负荷量后病人再次惊厥，可以再给2克负荷量。短期内总量8克的硫酸镁不会过量2, 21（C类）。使用负荷量后4小时要测血镁水平，据此调整持续输注的速度2。
当惊厥结束，呼吸恢复后，可以给病人吸氧。应进行肺部听诊，如有提示误吸的罗音，要拍胸部X-线片。由于反复惊厥或发生吸入性肺炎的病人可能出现低氧和酸中毒，因此动脉血气分析有益。除非PH低于7.10，否则不使用碳酸氢钠2（C类）。病人病情稳定后，要制定分娩计划。根据孕妇和胎儿的情况，可以选择引产和阴道分娩。
子痫时孕妇和胎儿的结局
在美国的两项调查中，子痫抽搐后的孕妇的死亡率是1/250，即0.4%，而对墨西哥妇女一项长达22年的调查显示，这一概率明显较高（138/990，即14%）3，21，22。
发生子痫的妇女的胎儿的重要危险是早产和宫内生长受限（是基础疾病的结果而非子痫本身）。另外，5.5%-23.6%的产前子痫会发生胎盘早剥，其中45%的胎儿将死亡。
在子痫抽搐时，胎儿因缺氧经常表现出心动过缓，因为抽搐时孕妇呼吸停止，子宫血管严重痉挛。如果没有其它严重内科和产科并发症，尽管有子痫，但胎儿情况常常可以恢复、结局良好。一项对42位子痫孕妇的足月产和早产胎儿约4年的调查显示，3名胎儿存在较大的神经系统缺陷（脑瘫、智力发育受限）23。
在边远地区，产科医务人员要面对把严重先兆子痫或子痫病人转运到更为专业的医疗中心的问题。对转运的危险和在当地医疗机构能为孕妇及新生儿提供的护理之间，要做一权衡。当病人已用硫酸镁进行了充分的治疗，且病情稳定时，可以成功转运。与接受单位的会诊医师紧密协作是非常必要的。
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HELLP综合症
HELLP综合症是严重先兆子痫的另一表现。虽然在整个20世纪产科文献有不典型严重先兆子痫表现的病例报道，但直到1982年才提出HELLP这一缩写词以描述一组相互影响的临床表现，包括溶血、肝酶升高和血小板计数下降24。HELLP对产科医务人员提出了严重挑战：首先，要对本病有高度的警惕性，尤其是距足月尚远和血压可能不高的孕妇，其次，要处理可能发生的危及生命的多器官系统并发症12。
发病机理
HELLP综合症的发病机理有许多与严重先兆子痫/子痫相同的特点（血管内皮损伤、血管痉挛、血小板聚集和消耗、纤维蛋白激活沉积和选择性终末器官缺血）。但尚没有研究能够阐明确切的启动机制，以及为何某些人会发展成HELLP综合症，而大多数患者则不会12。
微血管病理溶血过程—当红细胞通过有内皮损伤和纤维蛋白沉积的血管时破碎导致溶血25。在肝脏，纤维蛋白沉积于肝窦，导致门管周围坏死、肝酶升高。血小板计数减少是由于血小板寿命缩短和全身范围内的血小板聚集增加，而骨髓不能代偿所致12。
危险因素
HELLP综合症在所有妊娠中的发生率不到1%，但在合并先兆子痫或子痫患者中发生率达12%2, 25。典型病人是白种人、经产妇和年龄大于25岁25。
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HELLP综合症的临床表现
HELLP综合症的临床表现多种多样。发病时间可从中孕中期到产后数天的任何时间。一项对近900例合并HELLP综合症孕妇的联合调查发现，其中约1/3是在产后诊断的26，27。在另2/3产前明确诊断的孕妇中，20%足月，70%早产（27-37周），10%极早产（小于27周）26。
HELLP综合症的常见主诉是右上腹痛或上腹痛、恶心和呕吐。很多病人有不适病史或提示急性病毒感染的非特异症状2。少数病人有严重先兆子痫的症状，包括：头痛和视觉障碍。如果此时凝血障碍严重，可能出现血尿和消化道出血。物理检查证实存在右上腹或上腹部肌紧张。85%的病例存在高血压，66%血压升高严重。可能有显著的体重增加和水肿2。
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HELLP的鉴别诊断
HELLP综合症诊断难点之一是其鉴别诊断的复杂性。当症状和体征集中在上腹部时，有许多内科和外科情况需要鉴别，包括胆囊炎、肝炎、孕期急性脂肪肝、胃食管反流、胃肠炎和胰腺炎。尿液分析和肾功能检查异常可以提示肾盂肾炎、溶血性尿毒综合症或输尿管结石。血小板减少可以由特发性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜引起。诊断的关键是对此病保持高度警惕性28：主诉右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐和有先兆子痫体征的任何病人要做全血细胞计数、血小板计数和肝酶测定以排除HELLP综合症28（C类）。
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实验室诊断和HELLP综合症的分类
实验室检查可用来诊断HELLP综合症并可作为疾病严重程度的指标。血小板计数下降和血清LDH升高（提示溶血和肝功异常）反映了疾病的严重程度，而这些指标的改善预示着病人的康复。血小板减少同样是常用分类系统的基础12。表6列出了诊断HELLP综合症常用的实验室指标2,12。
表6. 诊断HELLP综合症的实验室指标
| 溶血
外周血涂片异常（红细胞损伤的证据――裂红细胞、小圆锯红细胞、盔形红细胞）
血清胆红素大于或等于1.2mg/dl
LDH大于600IU/L
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| 肝酶升高
AST（SGOT）大于70IU/L
LDH大于600IU/L
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| 血小板计数下降
小于100,000/mm3，即
1级 小于或等于50,000/mm3
2级 大于50,000但小于或等于100,000/mm3
3级 大于100,000但小于150,000/mm3
| 另外，当血小板计数小于50000/mm3或出现活动性出血时，要检查纤维蛋白原、纤维蛋白裂解产物、凝血酶原和部分凝血活酶时间，以除外并发弥散性血管内凝血的可能27。抗凝血酶Ⅲ异常同样支持这一诊断，但其应用有限28。
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