| B：内科合并症及并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-8-24 23:57:25  |
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幻灯13
表5. 血镁水平（mg/dl）2
硫酸镁毒性的解毒剂是葡萄糖酸钙，每 3分钟1克静脉使用。
| 正常 1.3-2.6
治疗量 4-8
膝反射消失 8-12
嗜睡 10-12
呼吸抑制 15-17
麻痹 15-17
心脏骤停 30-35
| 幻灯14
抗高血压治疗
应用抗高血压药物，以使孕妇的舒张压保持在90、100到110Hg之间2,15（C类）。有几种可供选择的抗高血压药物。在急性病例，常静脉用拉贝洛尔、口服硝苯地平和静脉用肼苯达嗪92,93,94,95。经常选用肼苯达嗪是因为它已经被安全地应用了30余年96,97。孕晚期的严重高血压，静脉使用拉贝洛尔同样安全，与肼苯达嗪相比，它更不易引起母亲的低血压和导致剖宫产99。硝苯地平比拉贝洛尔控制血压起效快，能使心脏指数和尿量增加更多，并使全身血管阻力下降92,93。在非急性病例，可以口服甲基多巴和硝苯地平15（C类）。需要静脉使用抗高血压药物者，无论反复使用或持续输注，都提示病人病情不稳定，应连续监测、谨慎处理15（C类）。
评价胎儿
每天用系列非应力试验或生物物理评分对胎儿监护可以对胎儿进行评估。给予孕妇皮质类固醇（倍他米松肌肉注射12mg 2次，间隔24小时，或者地塞米松6mg 4次，间隔12小时）可以改善胎儿结局，使用经验表明，皮质类固醇能加速24-34周胎儿的肺成熟12（C类）。
幻灯15
严重先兆子痫者分娩时机的决定
终止妊娠（分娩）是已知的唯一可以治愈先兆子痫的方法。分娩时机和分娩方式的选择要综合考虑孕妇和胎儿因素。胎儿因素包括孕龄、胎肺成熟的证据和非应力试验或生物物理评分时显示胎儿存在危险；母亲因素包括：高血压控制的程度、有无临床或实验室证据表明即将会发生失代偿。
处理步骤和分娩方式的选择总结于图1 2。一般而言，顽固性重度高血压患者，或其它证据提示孕妇或胎儿情况恶化时，无论孕龄及胎肺成熟与否，应于24小时之内分娩。大于34周的胎儿或已证实胎肺成熟者，也应于24小时之内分娩 2（C类）。在对孕妇和胎儿进行严密监护下的期待疗法，可以减少新生儿并发症及其接受新生儿加强监护护理的时间17,18（A类）。Sibai发现在此孕龄范围内的先兆子痫孕妇，经卧床休息和严密监护，可以平均延长孕期15天而不增加产妇病率18。期待疗法也这些新生儿在加强监护病房的天数减少，发生呼吸窘迫综合症、坏死性小肠结肠炎的病例减少。
图1. 严重先兆子痫者的分娩时机的决定
孕妇情况恶化？
严重IUGR？ 是
胎儿危险？ ————————> 24小时内分娩
已临产？
>34周？
不是
28-32周 33-34周
皮质类固醇 羊水穿刺
抗高血压药物
每天连续评估母亲和胎儿情况直到33-34周 肺不成熟 肺成熟
皮质类固醇 分娩
48小时后分娩
幻灯16
通过引产使病人经阴道分娩比剖宫产对血液动力学的改变少。如果无孕妇或胎儿的危险情况、无产科禁忌症、宫颈条件理想，应阴道分娩。严重先兆子痫者有下列情况时，是剖宫产的指征，包括：癫痫状态、胎心率类型不能令人放心、宫颈条件不好2，15（C类）。
幻灯17
产后处理
许多先兆子痫病人产后立即好转，血压下降、多尿、临床一般情况改善。产后仍可发生子痫，最危险的时间是产后24小时之内15。应继续使用硫酸镁24小时，如果临床需要，可以使用更长时间。例如HELLP综合症的病人产后数天情况可以继续恶化。对必须要继续使用硫酸镁的病人，仍应监测血压和尿量，因为液体过量、液体动员、肾功能下降等因素，患者有发生肺水肿的危险2。
幻灯18
子痫
通常在有先兆子痫的病人身上发生抽搐是子痫的特点。子痫是一种危及生命的急症，需要正确处理，以避免病情复杂化和增加死亡率。
病理生理
与先兆子痫一样，事实上子痫患者各个器官系统均受累。在中枢神经系统，脑血流调控失常，出现血浆渗出和局部脑水肿。引起抽搐的准确机制不清，但可能包括脑水肿、一过性血管收缩、缺血或微梗塞2。
临床过程
子痫前可以有不断加重的严重先兆子痫，或者也可以意外地发生在先兆子痫病情较轻的病人中，其血压升高很少，并且无蛋白尿或水肿。典型病例的血压将显著升高。但在一大样本病例中发现，20%的病例舒张压小于90mmHg。如无妊娠滋养细胞疾病，子痫很少发生在孕20周前。子痫抽搐可以发生在产前（71%）、产时（罕见）或产后（29%）3。
子痫抽搐进展迅速，但分阶段。短暂的前驱症状是抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷，随后是张力期，深部肌肉僵硬，然后很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥――有节率的肌肉收缩和舒张。这一过程可持续1分钟到1.5分钟，其间患者没有呼吸动作。以后，抽搐停止，患者昏迷，但呼吸恢复。最后，意识恢复，但困惑、易激惹、好斗。
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