| B：内科合并症及并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-8-24 23:57:25  |
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先兆子痫的特征是严重的血压升高、明显的蛋白尿和肾、脑、肝和心血管系统受累引起的临床症状。严重先兆子痫的临床体征列于表1。
表1.严重先兆子痫的临床体征
| 收缩压>160®180mmHg，或舒张压>110mmHg
24小时蛋白尿>5g
血清肌酐升高
少尿，24小时尿<500ml
肺水肿
抽搐大发作（子痫）
微血管病理性溶血
血小板减少
肝细胞功能障碍（血清转氨酶升高-AST、ALT）
宫内生长受限或羊水过少
症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹痛）
| 发病机理
先兆子痫的病因不明。数种机制正在被积极研究之中，但目前没有任何单一原因能与所有理论联系起来（见表2）。胎盘种植缺陷和内皮细胞损伤似乎是引发疾病的基础因素。有资料显示，妊娠期发生先兆子痫的患者，其滋养细胞侵蚀异常，子宫螺旋动脉的转化不完全，其原因可能是早孕时母亲和胎儿间免疫耐受发生改变。这些变化会导致胎盘灌注的减少。细胞毒性物质和炎性介质可能引起血管内皮的损伤，从而导致血小板的消耗和其它凝血因子的激活。
先兆子痫的家族聚集性提示该病可能存在遗传因素。一些理论认为存在1个或多个孕妇先兆子痫“易感基因”，或有涉及孕妇和胎儿基因组的复合易感基因4,5。最后，先兆子痫的妇女具有与心血管疾病风险相关的激素和化学方面的改变。例如人们认为前列腺素生物合成的不平衡，使血栓素多于前列环素，在血管收缩起到一定的作用。血清抗氧化剂活性、胰岛素抵抗、血浆同型半胱氨酸浓度升高和其它因素的作用正在研究中2，6。
表2.与先兆子痫病理生理有关的理论
| 遗传倾向性
免疫现象
不正常的胎盘植入（滋养细胞和螺旋动脉缺陷）
血管内皮损伤
血小板激活
凝血异常
心血管适应不良和血管收缩
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高危因素及预防
与先兆子痫风险增加密切相关（风险比>2：1）的因素包括初产妇、母亲年龄大于40岁、双胎妊娠、先兆子痫或子痫家族史、慢性高血压、慢性肾脏疾病、抗磷脂综合症、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性1。而低社会经济状况、母亲年龄小和非裔美籍人种是先兆子痫的危险因素，但这种关系不够强，这些因素中单个因素的作用难以评价。
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流行病学研究曾经显示先兆子痫与各种营养缺乏有关，但随后的随机对照试验显示食物中普遍添加钙、镁、锌和三种终末脂肪酸并无预防作用7，8，9，10（E类）。但随机对照试验支持孕期有高血压疾患风险的妇女和钙摄入不足的妇女每天补充1g的钙有益90，91。抗血小板制剂（多数是小剂量阿司匹林）对预防先兆子痫有一定的益处。至于哪些妇女将从中受益、治疗何时开始、什么剂量的问题还需要积累更多的资料100（C类）。
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严重先兆子痫的临床过程和并发症
严重先兆子痫临床过程的特点是其渐进或疾进的发展性，多个器官系统均可受累。在神经系统，严重头痛、视觉障碍，渐进的反射亢进是迫近抽搐大发作（子痫）的警告信号。严重血管痉挛和增加的周围阻力加重了心血管系统的负担，因此可能发生肺水肿。血液系统紊乱包括：血管容量下降、血液黏度增加和血液浓缩。有可能发生凝血性疾病，包括HELLP综合症和DIC。肾脏的表现包括肾小球滤过率下降，甚至发展成少尿和急性肾功能衰竭。AST和ALT升高反映了肝细胞受损。包膜下出血可导致右上腹痛，或因肝包膜破裂而引起严重腹腔内出血，后者更为罕见。产科并发症包括胎儿宫内生长受限、胎盘早剥、甚至胎儿或孕妇死亡2。
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严重先兆子痫的处理
血压达到或超过160/110，或有其它严重先兆子痫体征的病人，应收入院、卧床休息、严密监护1，2（C类）。对住院的严重先兆子痫病人的最终治疗目的是：1）防止抽搐，2）降低血压（防止孕妇脑出血），3）在考虑孕妇情况和胎儿成熟度的基础上尽快分娩。
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孕妇病情的评估以及稳定
表3是严重先兆子痫病人的入院医嘱示例。由于存在血管痉挛和广泛的内皮损伤，应特别注意达到液体的平衡。液体量过少能使已经有限的血管内容量更少，进而引起终末器官缺血。另一方面，过量的液体则能引起肺水肿、腹水和心肺负荷加重。应给予静脉输液，使尿量维持在30ML/小时的范围内。推荐使用5%的葡萄糖和乳酸林格氏液，或D5生理盐水及D5乳酸林格氏液2，12。总液入量应限制在150ML/小时12（C类）。应插入F氏导尿管以便正确监测尿量和尿蛋白水平。当出现并发症如肺水肿或肾衰时，应使用动脉导管或S-G导管测量肺毛细血管楔压，以严密监测液体状态12（C类）。
表3. 严重先兆子痫的入院医嘱
| 1. 卧床休息，防止抽搐
2. 每15-60分钟检查生命体征（血压、脉搏、呼吸）、深腱反射和神经系统直至稳定。
3. F氏尿管。每小时总结尿量，并用尿蛋白定性测定。
4. 静脉输液：D5乳酸林格氏液50-125ML/小时，以保证尿量在30-40ML/小时，总入量（静脉和口服）不超过150ML/小时。
5. 外监护宫缩和胎心率。
6. 实验室检查：
全血细胞计数和血小板计数
血尿素氮、肌酐、尿酸
电解质
AST、ALT、LDH
7. 药物
1）硫酸镁（剂量见表4）。
2）舒张压高于110者，给予下列药物之一，使之降到90-100
肼苯达嗪 5-10MG ，静脉用，每15-30分钟一次。
或：拉贝洛尔20MG，静脉用，每10-20分钟一次。
或：硝苯地平10MG，口服，每20分钟一次 。
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硫酸镁
硫酸镁（MgSO4）之所以被选作抗惊厥剂，是因为与苯妥英和安定相比，它对防止子痫病人反复抽搐的效果更强13,14,15（A类）。由于不可能预测哪些先兆子痫的孕妇会发展成子痫抽搐，因此经常预防性应用MgSO42（C类）。硫酸镁通过减慢神经肌肉的传导和抑制中枢神经系统的兴奋性起效。它不具有显著降低血压的作用。表4给出标准剂量方案。
表4. 严重先兆子痫中硫酸镁的应用29
| 负荷量：4-6克溶于100ml液体，静脉给15-20分钟，以后
持续输注：每小时2-3克
监测：
镁水平（治疗范围= 4-8mg/dl）
反射
精神状态
呼吸情况
尿量
| 硫酸镁由肾脏排泌。因此达到治疗水平所需的持续输注速率要由病人的肾功能决定。给予负荷量后4-6小时测定血镁的水平，从而调整相应的输注速率2（C类）。血镁过量，会使重要功能按表5所列的顺序消失。任何深腱反射消失、呼吸少于每分钟12次或尿量少于每小时25ml的病人，应立即停止硫酸镁的输注，并立即测定其水平1（C类）。不适当地给药可使血镁过量，从而引起孕妇死亡。使用硫酸镁者要熟知其正确剂量、监测各种指标，并且懂得使用解毒剂—葡萄糖酸钙。
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