初步评价：（幻灯F-6）

当孕妇可能出现胎膜早破时，首先应检测是否有羊水外漏；然后确定胎儿是否能够娩出；其次确定是否需用抗生素，甾体类固醇或其他药物对孕妇（和胎儿）进行治疗。

病史：对胎膜早破进行初步评价时，应强调5方面孕妇病史（参见表2）（幻灯F-7）

表2 自病史中获得的重要内容

羊水外漏                产前危险             社会关系史

妊娠日期                系统回顾
 

羊水外漏史

孕妇通常描述会突然感觉到砰的一下，羊水漏出。然后随着活动或体位改变，出现羊水持续外流，上述症状表明胎膜已破。

近足月孕妇可能不能控制尿液排出，应与胎膜早破羊水外漏相鉴别。尿失禁，大量阴道分泌物，淋浴后身体向下滴水，可能会使孕妇误解为胎膜早破后羊水外漏，实际上胎膜是完整的。

妊娠早期

由于孕妇处理取决于胎儿距足月的时间，因此，确定妊娠日期非常重要。

评价与妊娠有关的危险因素

相关危险因素包括：高血压、糖尿病、胎位异常、前次分娩是否有B组链球菌感染史。

对发病的相关症状和体征进行回顾

回顾内容应包括阴道出血、孕妇发热、宫缩出现、排尿困难或其他一些症状，可能影响孕妇处理。

对孕妇的家庭环境进行评价

根据孕妇的顺应程度来进行正确处理，有关其家庭负担的信息将可能表明其能否配合处理如能否遵医嘱卧床休息。

体格检查（幻灯F-8）

应对孕妇进行简明但是彻底的评价，进行全身查体，检测其他疾病体征从而发现孕妇是否并发其他疾病。另外，对孕妇体温、心率、血压进行检查将会发现是否存在感染体征。胎心率是监测胎儿感染的可靠体征。通过听诊或胎心率监测可对胎心率进行评价。由于胎儿大小及先露是决定孕妇处理的重要因素，应通过利奥波德(Leopold)检查法进行检查。

盆腔检查非常重要。除非孕妇已经足月或接近足月，孕妇完全自然临产前不应行阴道或宫颈指检。胎儿和孕妇感染的危险性与首次指检的时间以及检查次数成正比。还有证据表明: 接受宫颈指检后胎膜早破早产孕妇, 临产前潜伏期缩短。应采用无菌窥具进行检查（参见表3）

表3（幻灯F-9）窥具检查

液体流出 ?

PH及羊水试验

宫颈淋球菌、衣原体培养
 B组链球菌阴道培养

羊水检测卵磷脂及鞘磷脂比率

检查宫颈扩张及消失情况
 

首先将窥具置入阴道内后，观察阴道内有无羊水池形成。若孕妇检查前采取45度体位4-5分钟，则该项检查的敏感性就会更高。若阴道内未见羊水，轻压宫底观察是否有羊水漏出。

（幻灯F-10）采用试纸进行羊水PH值测定。羊水为碱性，会使试纸变兰色。采取羊水样本后，将其置于一玻璃片上，空气中至少风干10分钟以增加其敏感性。然后镜下检测是否有羊齿出现，此为羊水的典型特征。但应注意宫颈粘液中亦有可能发现羊水羊齿。

这些常规诊断羊水外漏方法用于诊断胎膜早破时只具提示性而非绝对的，应结合其他病史及体检综合考虑。研究表明，综合上述方法，对于非临产孕妇诊断准确率为70%，对于临产孕妇诊断准确率接近90%。

最准确的检查方法通常不易于临床实际应用。如行羊水穿刺、自羊膜腔内注射染料，并检查阴道由有无染料流出。进行阴拭子胎甲球（AFP）和前列腺素（PG）测定，可快速，准确检测阴道内羊水存在，但本方法尚在研究过程中。

如果了解孕妇性生活史，则应行宫颈性病如支原体和淋病培养。应行阴道和直肠外三分之一B组链球菌培养并放置于特定的培养基中。单纯宫颈培养会漏诊50%孕妇（参见本章结尾部分）。

如果实验室可进行L/S比率快速测定以及前列腺素（PG）测定，则孕32至34周孕妇就应抽取4或5毫升羊水进行检查。前列腺素不存在于血液、粘液或胎粪中，但上述因素会影响L/S结果。阴道内大肠杆菌会产生PG，影响此项检查的准确性。因此，最好选择干净，新鲜的阴道内标本，但是，羊水穿刺取样仍是最佳选择。

最后，对宫颈进行视觉检查，评价宫颈扩张，消失以及胎儿先露情况。研究表明，尽管视觉检查有时难以进行，但可有效评价宫颈的扩张情况，与指检结果吻合。

诊断性评价：（幻灯F-11）

另外, 诊断性检查有助于胎膜早破孕妇的最初评价。由于隐性羊膜炎是胎膜早破的病因。与此结果类似，尿液分析会发现感染体征。如果同时准备行剖宫产术，就应检测其类型及行筛查。并行胎儿监测，评价其健康状况。羊膜炎的一项早期体征是胎儿心动过速。至少28周的胎儿心动过速才是可靠诊断指标。对早产胎儿，超声诊断可以估计胎儿体重，确定先露，发现与胎膜早破有关的畸形。亦应对于羊水总量进行评估。一些医生建议妊娠32至34周时行羊水穿刺，检测L/S比率及是否出现PG，以确定胎肺是否成熟。

胎膜早破的处理：（幻灯F-12）

胎膜早破的处理完全依赖于胎儿是否接近足月或者单纯为早产。医生必须首先确定上述状况是否存在。决定因素包括妊娠日期估计，超声检查，胎儿体重估计，羊水分析结果亦发挥一定作用。如果日期估计胎儿至少36周，胎儿体重至少2500g，羊水穿刺示胎肺已成熟，或上述三条均已具备，胎儿就已具备分娩条件，此时可按足月胎膜早破处理。

另一方面，如果胎龄不足32周，体重不足2500g，羊水穿刺示胎肺不成熟，则胎儿可确诊为早产。

当孕妇孕周32至36周，胎儿状况尚不清楚，此时医生需要权衡利弊，选择最佳方案。

早产胎膜早破处理（PPROM）

如果胎儿分娩不可避免，但并不十分紧急，应考虑将孕妇转送至具有新生儿重症监护病房的医院。早产胎膜早破采用保胎治疗尚存争议，在临床上尚未能明显延长妊娠时间，减少围产病率。但是，使用保胎药可抑制宫缩，从而有利于孕妇安全转运，这亦是一种有效的方法（参见E部分，早产一章）。转运前应与接受医院产科医生和儿科医生协商下一步处理方案。

如果不能立即转院，就应对症处理。自然分娩的潜伏期与妊娠时间呈反比。90%的足月妊娠，80%孕33至37周妊娠以及66%孕20至32周妊娠胎儿在48小时内自然分娩。除非孕妇已明确临产，否则此时不应行阴道检查。密切观察孕妇体温改变, 是否存在感染（羊膜炎或子宫内膜炎）。开始时应每日测几次体温。其他感染体征包括应密切观察孕妇脉搏和胎儿心率是否存在心动过速。虽然白细胞和血沉的敏感性较低，亦应建议每天进行监测。

（幻灯F-14）已证实孕24至34周孕妇采用皮质类固醇治疗后,可减少呼吸窘迫综合症，脑室出血及新生儿死亡的发生率，对于胎膜完整孕妇治疗效果优于胎膜早破者。尚不明确该治疗方法是否增加新生儿及孕妇感染可能，但是由于胎儿早产造成脑室出血或死亡危险性较高（参见E部分早产治疗）。早产胎膜早破孕妇重复皮质醇治疗, 其效果尚不清楚。

使用抗生素用延长胎膜早破早产分娩的潜伏期的方法存在争议。最近, 小样本研究表明, 孕24至34周胎膜早破早产孕妇使用广谱抗生素（如氧哌嗪青霉素）或各种抗生素（氨苄青霉素、庆大霉素、林可霉素）可延长分娩的潜伏期。如果孕妇对青霉素过敏，可使用红霉素。若准备采用此种方法，就应与儿科学家磋商。早产或胎膜早破时采用氨苄青霉素或青霉素G预防性治疗B组链球菌感染的方法已被广泛采用（参见本章结尾部的应用指南）。

如果羊水外漏停止，孕妇在最初若干天亦无异常，则孕妇可以出院回家，严密观察体温变化。随着胎儿生长，应定期行超声检查。若监床上出现分娩征象或拟行引产时，行羊水穿刺了解胎肺成熟情况非常必要。

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