初始评价（幻灯E-6）

当孕妇入院进行检查时，医生应考虑三个主要问题：1）孕妇是否真正临产？2）胎儿是否早产？3）临产过程能否被终止？在对孕妇的初始评价中应回答上述问题。

病史：孕妇病史中包括5项重要内容（幻灯E-7）

第一，有关“临产”的病史。要询问孕妇宫缩次数，强度，持续时间，频率，另外应对其他相关问题进行评价如阴道出血，羊水外流等。

第二，对妊娠日期应重新核对。应仔细回顾孕妇未次月经日期，检查产前记录（如果有条件的话）进行胎儿大小与妊娠日期的核对，并根据早孕期的超声结果进行复核。由于对孕妇的处理主要依据妊娠日期来决定，因此，该步骤非常重要。

第三，复习其病史中是否存在高危因素如糖尿病、高血压或胎儿宫内发育迟缓。

第四，进行简明扼要的系统回顾，以确定孕妇是否存在其他合并症影响其处理，如是否出现阴道分泌物增加或感染，孕妇发热，排尿困难，外伤史以及最近是否有上呼吸道感染症状。

最后，应注意孕妇的社会状况，以确定在家中能否得到支持和帮助。如果早产症状消失，孕妇需要长期在家中卧床休息并需要帮助直至妊娠终止。尤为重要的是需要家中有一个对孩子有责任心，能负担家庭生活开支的配偶或伴侣。

体格检查（幻灯E-8）

应对孕妇进行简单彻底的全身体检，检查是否存在发热，腹痛，或其他外伤或感染体征。产科检查应详细。行腹部和子宫触诊检查以确定胎儿大小和先露。应进行详细的宫颈检查，进行下述微生物培养。采用无菌窥具检查，除外胎膜破裂并进行培养。在下一部分将会对胎膜早破进行详细描述。若无羊水外漏或阴道出血情况时，应行指检确定宫颈扩张程度，是否消失，以及方向。然后检查子宫若干分钟以确定宫缩质量及频率。行胎心监测至少30分钟，观察宫缩的频率和间期。

辅助检查（幻灯E-8）

进行全血计数及尿液分析，检测有无感染，近期出血或膀胱炎存在。若准备行剖宫产术，要行血型及其他筛查。进行阴道分泌物检测，是否存在阴道炎或滴虫，上述病变与早产有关。若存在胎膜早破的高危因素。行宫颈检查时，应同时进行宫颈衣原体，B组链球菌及淋球菌培养。F部分的胎膜早破中可见到对B组链球菌筛查指标的讨论。若无立即分娩症状，可行超声检查是否存在多胎妊娠，胎儿大小及先露。如果胎儿处于交界成熟状态（32至34周），行羊水穿刺卵/鞘磷脂（L/S）比率测定及前列腺素检测，有助于确定胎儿成熟情况。

初步处理

本章讲述一般情况稳定，无胎膜早破的孕妇早产处理。

首先应建议孕妇转至具有新生儿重症监护病房的高危医疗中心（幻灯E——10）。根据下述四点决定：1）胎儿状况；2）分娩先兆；3）目前医院的情况；4）将孕妇平安转送至相关医疗中心的措施。许多当地的围产医疗中心均有经专业培训、装备精良的医护人员可将孕妇安全护送。如果决定转送病人，应预先与儿科医生协商。

幻灯（E-11）补液水化是第一步处理。尽管脱水并非早产的重要原因，快速输入乳酸林格氏液有助于降低宫缩强度及频率。通常12小时内静脉输入500至1000毫升乳酸林格氏液，随后输液速率改为125毫升/小时。

随后对早产的发病原因对症治疗。如果孕妇存在泌尿系感染，就应采用抗生素治疗。如果存在与早产有关的其他症状，应作出相关处理。如果孕妇符合F部分讨论的胎膜早破标准，就应进行针对B组链球菌进行抗生素治疗。

尽可能保胎，使分娩后延24至48小时，注射甾体类激素，促进胎肺成熟（幻灯E-12）。卫生部最新研究认为，甾体类激素可有效预防呼吸窘迫综合症及脑室内出血的发生，并可减少婴儿的死亡率。早产注射甾体类激素的标准包括24至34周妊娠，孕妇和胎儿无延迟分娩24至48小时的禁忌症，如活动期结核。对于临近足月孕妇（孕32至34周妊娠者）甾体类激素治疗前羊水穿刺，进行肺成熟性检测。疗效类似的甾体类激素用法如下：

*倍他米松12mg，肌注2次，间隔24小时

*地塞米松6mg，肌注4次，间隔12小时

既使采用肺表面活性剂治疗，亦推荐同时采用甾体类激素治疗。

将孕妇护送至当地医疗中心（幻灯E-13）

将早产孕妇护送至当地医疗中心以前，请医生对该病例进行讨论。否则认为是医疗处理不当并且违反联邦OBRA条例。在确定转送孕妇后，首先应行静脉补液，检查子宫是否存在感染，使用无菌窥具进行阴道检查，同时进行培养，检查是否存在胎膜破裂（ROM）。保胎治疗以前，请负责高危孕妇的产科医生会诊。一些医生建议孕妇在转送以前进行保胎治疗，而另有一些医生认为此作法是危险的。核对所有产前记录，超声及实验室报告，待齐全后与孕妇一齐转送。（这就强调了自第一次产前随诊后正确预约的必要性）在转运孕妇过程中应有经验丰富的医师陪伴。以防转运过程中分娩，确定中途转送的医院以及安排。在转运途中应保持连续静脉补液。

保胎治疗（幻灯E-14）

由于目前尚无长期有效抑制宫缩的有效方法，故在某种程度上早产保胎治疗方法倍受争议。一项来自加拿大的有关早产研究（1992）表明，与安慰剂相比，应用安宝并不能明显改善新生儿病率或延迟分娩的发生。有多种药物可抑制宫缩24至48小时，可提供将孕妇转送至高危医疗中心，注射甾体类激素的宝贵时间。

孕妇经仔细检查以及初步处理后，应迅速确定保胎治疗方案并付诸实施。保胎治疗的药物选择应遵照下述标准：（幻灯E-15）

1、单个药物间的选择应无禁忌

2、妊娠的延长应无禁忌

3、胎儿应健康并可继续维持妊娠。

4、早产诊断应明确

5、宫颈扩张不应超过4cm

6、孕周应在24至34周间

7、如果大量阴道出血并可能危及孕妇生命，就不应再行保胎治疗且不应继续妊娠。但是，如果出血少且与宫颈扩张及小的胎盘早剥有关，或两种情况均存在，一般来说保胎治疗尚可继续进行。当不能确定上述情况存在时，应向当地医疗中心咨询。

肾上腺素及硫酸镁是用于治疗早产的两种药物。通常应用肾上腺素药物如安宝及舒喘灵。安宝是美国联邦食品药物管理委员会（FDA）批准使用于的药物。而舒喘灵尚未被批准应用，该药物之所以被广泛应用主要是由于其价格低且被广泛应用于其他类型疾病治疗。消炎痛是第三种可选药物。钙离子通道阻断剂如心痛定由于最初研究报告少，对其有效性及安全性了解不多，故不常用于抑制宫缩。

肾上腺素类药物（幻灯E-16）

安宝

通常应用安宝静脉制剂。在加拿大进行研究后，1994年生产商又将口服制剂投放市场。对早产进行治疗时，静脉补液以0.1mg/min开始，每10分钟增加0.05mg/min直至宫缩消失，至最大量0.35mg/min通常此输液速率每30分钟减少0.05mg/min，至最低不出现宫缩速率。从而可预防血浆中安宝浓度高于可维持的宫缩抑制浓度。静脉安宝输液持续时间是强制性的，但是一般应维持至宫缩停止后12至14小时。（参见E部分安宝治疗方案）。

舒喘灵

舒喘灵静脉、皮下及口服治疗时具有明显优点。必须强调的是，尽管舒喘灵的任何制剂的说明尚未标明可用于早产治疗。静脉输液初始速度通常为0.01mg/min，此后每10分钟增加补液速度0.005mg/min至最大剂量0.025mg/min。采用此药治疗，宫缩抑制后，可按照安宝方案将补液速度降至最低的可抑制宫缩的速率。

如果选择皮下注射方法，通常首次注射0.25mg，然后根据孕妇宫缩及脉搏决定是否每1至4小时是否重复注射。如果静脉或皮下注射可成功抑制宫缩，可改为口服。舒喘灵的片剂为2.5mg或5mg/片，可给孕妇2.5至5mg每3至4小时/次，以可抑制宫缩为标准。

肾上腺素治疗的副作用

肾上腺素激动剂会产生不同的副作用。常见症状为心悸、发抖、恶心、呕吐、精神紧张、头痛、焦虑。少见并发症为引起胸痛、气短、肺水肿。尽管肺水肿是一种极为少见的并发症，但极为凶险，应尽可能减低药物剂量避免此并发症发生，避免长时间，过多使用静脉补液。

肾上腺素类药物亦对胎儿产生影响，例如增加胎心率。一般来说，采用可抑制宫缩的最低剂量肾上腺药物是最佳选择。采用该药物治疗时间尚不确定。某些医生建议连续小剂量药物至接近足月（37周），而另有一些医生建议当无宫缩一段时间（若干天后），停止使用该药物。

硫酸镁

另外一种经典保胎药物是硫酸镁。通常静脉推注后再予以静脉点滴。常规予以4g硫酸镁冲击，然后每小时输入1至4g硫酸镁以有效抑制宫缩。硫酸镁冲击治疗后1小时应行血液浓度检测。孕妇正常血镁浓度为1.3至2.6mg/dl。抑制宫缩的治疗剂量通常为5.5至7.5mg/dl。孕妇行床旁膝腱反射检查，通常可用于指导血镁水平。与肾上腺素药物不同，口服硫酸镁或葡萄糖镁无治疗早产作用。

推注硫酸镁的常见副作用包括出汗、发热、面色潮红、短暂恶心、呕吐、头痛和心悸。若血液中水平过高会造成呼吸暂停。虽然镁离子可自由穿透胎盘，但是硫酸镁治疗对胎儿并无不良影响。如果出现神经肌肉症状，就应核对钙和镁水平，并且葡萄糖酸钙和镁离子拮抗剂应备用。镁中毒的解毒药是葡萄糖酸钙1g静脉注射，持续3分钟。

镁剂治疗过程中应根据临床反应作指导，但是在宫缩抑制后几天内应逐渐减量并停止用药。

消炎痛

消炎痛通过迅速抑制前列腺素发挥作用，可予以100mg置肛，随后25mg口服qid 24小时，或者最初50mg口服，随后25mg口服每4小时一次，共24小时。小量多次使用优于同等剂量单次使用。如果宫缩再次出现，就应再次给予消炎痛治疗24小时。

消炎痛的副作用对于孕妇和非孕妇均相同，即消化道反应，出血，血小板减少。最早出现的是头痛、晕厥。对胎儿造成的影响是动脉导管过早闭合，血小板功能受抑制，尿量减少，妊娠35周前24至48小时的短期给予上述小剂量消炎痛，不会产生明显临床症状。如果保胎失败，分娩难免时，此药物应停止使用。

心痛定

心痛定可抑制钙离子介导的子宫平滑肌收缩，初始剂量为20至30mg舌下含服或口服，此后每6小时10至20mg重复使用。该药物长期服用若干天或周可表现出明显效果。

副作用与其他已知的抗高血压药物类似，例如面部潮红、头痛、外周组织水肿、肿胀、便秘及使用过量后低血压。对胎儿的影响包括降低了血管灌注及生长迟缓，但发生率很低。

一些孕妇单一药物治疗无效，而联合使用多种保胎药物如镁制剂和肾上腺药物。但硫酸镁和钙离子通道阻断剂不能同时使用。其作用是叠加和协同的，会造成严重的低血压。FDA仅批准将安宝静脉注射用于早产治疗，但是上述其他种药物仅在临床广泛应用，被临床普遍认可。熟悉消炎痛和心痛定特点的医师可将这些药物成功应用于早产的治疗。

保胎药物  安宝治疗方案（举例）

孕妇左侧卧位。

测定血钾和糖的水平。

记录孕妇生命体征，应每10分钟检测血压和脉搏一次，直到平衡，然后每60分钟测定一次。记录出入量。

监测胎心率：持续胎儿心电监测。

静脉注射5%葡萄糖乳酸林格溶液

安宝的注射方法如下所述：

必须用输液泵注射安宝。

溶液：150mg安宝加入5%葡萄糖溶液500ml（0.3mg/ml或300mcg/ml）

输液速度/分钟：增加输出液速度直到宫缩停止（60滴/分钟，输液泵和点滴）

初始滴速=20滴或0.33ml/min

10分钟=30滴或0.5ml/min

20分钟=40滴或0.67ml/min

30分钟=50滴或0.84ml/min

40分钟=60滴或1.0ml/min

50分钟=70滴或1.17ml/min

不要超过350mcg/min

为了确保安全，维持孕妇脉搏低于130次/分钟，收缩压大于90mm汞柱。

4小时测定血钾、血糖。

宫缩停止后持续输液12小时。

早产保胎治疗（幻灯E-16）参考文献

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