前置血管的定义是指胎儿的血管穿国了先露的胎膜处，是与异常穿过胎膜的血管有关，而非与胎盘有关（即帆状附着）。

流行病学及病生理学
       这是导致产科出血最为罕见的原因，通常是在低置胎盘或帆状附着或胎盘副叶存在时发生。这一情况的意义是它是产科出血中以胎儿出血为主的一种类型，因此需要快速诊断。胎儿的死亡率较高，达到50%。一篇文献统计93874例分娩中，有18例被诊断为前置血管。〔28〕，8例患者是在前置胎盘“退缩”后出现的，6例患者有阴道出血，出血时的平均孕周为31.3，3例有孕晚期的超声结果，随后经阴道分娩，其他的患者行剖宫产分娩。

病史
       前置血管破裂的及时诊断需要对这一种情况的及时认识。应询问患者出血是否与胎膜破裂同时发生。

检查、诊断试验及处理
       对于怀疑有前置血管的患者，彩色多普勒超声是一个有用的工具。〔29〕（C类）另外，前置血管也可通过羊膜镜来诊断。偶尔也可在行阴道检查时在胎膜中触及血管。因此在人工破膜前指诊胎膜是一种适当的谨慎的方法。

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       如果出血和胎膜破裂同时发生，有两种方法可快速诊断是否为胎儿的血。Apt试验是根据胎儿血红蛋白的比色反应来确定的。Apt试验是用注射器从阴道内及静脉导管内获得血样，然后与少量自来水混合以溶解红细胞。离心5分钟后，移出上清，每5ml加入1%的NaOH 1ml，如果为粉红色说明是胎儿血红蛋白，成人血红蛋白为棕红色的。

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此外，对阴道收集来的血作一简单的Wright氏染色可确定有核红细胞是否存在，有核红细胞是胎儿血中常见，但是在成人血液中罕见。如果胎心率稳定，这一方法可即刻完成。这种情况下不能采用Kleihauer-Betke试验来识别胎儿血红蛋白。如果阴道出血与胎膜破裂同时发生，胎心率不可靠，应即刻行剖宫产。由于胎儿失血是导致死亡的原因，在分娩时要作好复苏的准备，包括给予10～20ml/kg的生理盐水抢救休克的新生儿。

小节
slide35

       孕晚期出血包括许多危及母婴的情况，医生必须要目的明确并迅速地处理各种情况。对孕晚期出血的及时诊断可减少围生期死亡率。本章说明了在孕后期发生出血的主要原因，描述了一种确定出血病因的系统性的方法，将紧急原因的出血和那些略不紧急原因的情况加以区分，如何处理对于晚期出血情况不稳定的患者。一个单位应有一些制度来杜绝在胎盘位置不详时进行阴道指诊，同时对于重症阴道出血的患者应有充足的血液保证，能即刻进行开腹手术。

是
 
否
 
出血

l         颜色

l         量

l         诱发因素

l         疼痛
 
分娩
 
超声随诊
 
剥离？
 
前置？
 
剖宫产
 
无疼痛
 
疼痛
 
见红
 
斑状出血
 
明显出血
 
重症阴道出血或胎心率不可靠
 
评  估
 
如果出血非致命性

卧床休息，plevic rest，随诊
 
膀胱：充盈或排空

经会阴或经阴道
 
是否有超声？
 
窥具检查

l         血

l         ROM

l         培养
 
触诊

l         腹部

l         宫底
 
胎儿

l         EFM
 
基本生命体征

l         ABC
 
体格检查

（不知道胎盘位置时不可指诊）
 
l         全血细胞计数

l         T&S

l         两条大的静脉通路

l         凝血功能检查
 
产前情况

l         孕周

l         以前的超声
 
病史
 
孕晚期出血的诊断

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