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       尽管超声检查可能发现有胎盘后的血块或出血，但是早剥的诊断很大程度是一临床诊断。如果胎心率曲线异常，医生不应为了等待超声的结果而延误手术。如果胎儿和孕妇的情况稳定，胎盘的位置及表现、胎位、估计的胎儿体重可能会有助于计划下一步的处理。超声检查可能会在胎盘后方发现有透亮回声区、胎盘的异常增厚，或是胎盘边缘圆形“裂开”。

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       实验室检查包括全血细胞计数、血型、Rh因子、凝血功能检查。 将第一个管中的血清吸出后，轻叩管壁，7～10分钟后检查是否有血块的形成。如果没有血块或血块质量较差，说明患者有凝血障碍。这一廉价的方法由于能较为迅速地发现严重的疾病状态，所以易于使用。

       对于一些患者进行先兆子痫的实验室检查或尿液药物的筛查是可行的，纤维蛋白原小于250mg/dl为异常，如果小于150mg/dl对于凝血障碍具有诊断意义。凝血酶原时间和部分凝血酶原时间可能会有异常，血小板计数降低。纤维蛋白分解产物可能升高，但是D二聚体的存在与胎盘早剥的相关性并不好。〔18〕胎盘早剥一个新的标记物为血栓调节素（thrombomodulin），在一些研究被用来确定是否有胎盘早剥的存在，但是并没有推广使用，因此在早剥的急诊处理中并没有得以应用。〔19〕

治疗的指征
       尽管小部分胎盘剥离的血液动力学稳定患者和孕周较早的胎儿可能通过保守治疗获得成功，但本章主要讨论持续出血或血液动力学不稳定的患者。

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       Sher将胎盘剥离分为三度。〔20〕I度剥离是轻度的，通常是在分娩时发现在胎盘后有血块，说明有未发现的出血时才诊断的。Ⅱ度剥离是指腹部有压痛的患者，胎儿存活。Ⅲ度剥离是指严重导致胎儿死亡的情况，该组患者没有凝血功能障碍的被归为Ⅲa（约占2/3），而有凝血功能障碍的患者被归为Ⅲb（1/3患者）。

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       对于胎儿存活（Ⅱ度）和胎儿死亡（Ⅲ度）的患者均应快速经阴道分娩。〔20〕（C类）如果患者胎心率曲线不可靠，并处于进展迅速的分娩活跃期，那可考虑阴道分娩。但是，对于不能马上经阴道分娩的患者如果出现胎儿不能耐受的情况，应行剖宫产分娩。如果产程继续，应考虑行羊膜穿刺术加快产程的进展。有些人推荐使用羊膜穿刺术来预防羊水栓塞。插入一根宫腔内压力导管有助于发现子宫的高张力，后者通常说明胎儿的失代偿状态。如果产程进展不迅速，由于胎儿的高危，应行剖宫产分娩。不管是阴道分娩还是手术分娩，所有的分娩均需有新生儿复苏人员在场。

       胎盘早剥的患者的循环应维持在一个最低的储备水平。应维持每小时尿量在30ml以上。血球压积在30%以上。在先兆子痫的或其它较为复杂的情况下，中心血压监测有助于补液的调整。

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       如果患者发生严重的胎盘早剥，胎儿死亡（Ⅲ度），同时产程已经进展到了一定的程度，孕妇的情况也允许，可以分娩。在这种情况下，从是否危险的角度考虑，阴道分娩更为可取。〔20〕。（C类）尽管在早剥的情况下，分娩通常是高张的，但也有低张的可能。使用催产素并没有禁忌，但是应使用宫腔内压力导管进行监测。胎儿死亡的情况下进行手术分娩的指征应包括其它的孕妇剖宫产指征、产程进展受阻、输血难以纠正的大出血。

       约有1/3的胎儿死亡的患者可能会出现凝血功能的障碍。胎盘早剥胎儿存活的情况下凝血功能障碍并不常见。早剥时发生凝血功能障碍可能有两个理由：消耗性的凝血功能障碍及播撒性血管内凝血。在手术分娩前给予血小板和冰冻新鲜血浆可获得最佳的效果。此外，低温沉淀或因子Ⅷ对于严重的凝血功能障碍有治疗作用。

       将孕妇从一边远的地区转诊要考虑多数个因素。发生早剥且胎儿存活时，因为在产程中随时存在着需要手术终止妊娠的紧急情况存在，不稳定的状态通常不适合于转运。这种情况下，对于早产或者有问题的新生儿行转诊（而非母婴转诊）可能是一种必要的措施。如果胎儿死亡，对于没有凝血功能障碍且血液动力学稳定的患者需要一些资源的支持。血库的供给情况可决定是否有必要将一个患者转诊到转诊中心。

       胎盘上胎儿血管的破裂可能会导致胎儿母体的出血发生。Kleihauer-Betke试验有助于决定Rh阴性的患者的Rh免疫球蛋白的量，但是对于早剥本身没有诊断作用。

子宫疤痕裂开
       子宫疤痕裂开可表现在二次剖宫产时的隐匿的、细小的或开裂的伤口，此外子宫完全破裂可有症状，需要行急诊剖腹手术。后组的患者胎儿或胎盘可部分或完全突出子宫外，也可能没有胎儿的突出。

流行病和病生理学
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       阴道分娩时子宫自发性的破裂的发生率为0.03～0.08％，但是有剖宫产史的患者为0.3～1.7％。〔22〕但是自相矛盾的是，通常荟萃分析发现，有剖宫产史的患者尝试阴道分娩，在产前或产中早期发生子宫疤痕裂开的危险度并没有增加。〔23〕既往剖宫产的切口是发生子宫疤痕裂开最为常见的病因，尤其是采用的是经典型的剖宫产切口或是切口有延伸的情况时。其它常见的病因包括既往的诊刮病史、催产素的不当使用以及创伤。

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       容易导致孕期子宫疤痕裂开的高危因素包括：既往的子宫手术病史、先天性的子宫异常、子宫张力过高、羊膜腔内装置的存在、滋养细胞肿瘤及子宫肌腺症。在分娩期容易发生子宫疤痕裂开的情况包括：胎儿异常、宫腔压力过高、手取胎盘困难、胎盘植入或前置。

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       子宫破裂时，孕妇最容易出现出血、随后的贫血及需要输血。其它的情况包括膀胱破裂（0.05％）和子宫切除（0.1％），而孕妇死亡较为罕见。在胎儿完全外置子宫外时问题较为多见些，包括呼吸窘迫、酸血症及新生儿死亡。

初期表现
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       典型的表现包括：阴道出血、疼痛、宫缩停止、胎心率消失、衔接的消失、通过孕妇的腹部可清楚地触及胎儿、孕妇重度的心动过速及低血压。这些症状并非在所有的患者身上均有马上表现出，子宫会持续收缩。13%的子宫破裂是发生在医院以外的。患者如果有子宫的疤痕，应建议在有新的宫缩发动时、腹痛时或阴道出血时尽快到医院来观察。〔24〕子宫活动、催产素的使用、10分钟内有5次以上的宫缩发生并伴心动过速、持续90秒钟以上的强直性收缩看来与产中子宫破裂的发生并没有相关性。〔22〕

处理
       如果发生胎心率基线的突然改变或有严重的减速情况下，医生应开始宫内复苏，措施包括改变孕妇的体位，静脉补液，停止催产素的使用，面罩给氧，考虑皮下给予舒喘灵。如果以上措施无效，也没有导致心动过速其它的明显原因存在，譬如既往硬膜外麻醉史，那就有必要行开腹手术。对于有子宫疤痕的患者在尝试阴道分娩时，如果出现胎心率突然改变的情况下，行剖宫产出现小部分的假阴性病例是可以接受的。〔25〕（C类）无症状的子宫疤痕裂开的处理是期待治疗，需要强调的是需作好记录。

       既往剖宫产史的患者发生子宫破裂并非完全是由于既往手术伤口的原因。那些发生子宫破裂的患者，子宫裂口的位置发现有胎盘的存在，胎盘部分或完全分离，这些发现说明胎盘在子宫破裂的过程中起到了一定的作用。〔26〕对于既往有剖宫产史的患者经阴道超声有助于测定子宫壁层的厚度。〔5〕核磁共振图像有助于诊断可能存在的前置胎盘。〔27〕

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